腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的效果研究

祁 建，樊 琦

（苏州市相城区中医医院普外科，江苏 苏州 215100）

急腹症为临床常见疾病，有多种类型，急性化脓性胆囊炎是其中常见的一种，致病原因包括细菌侵袭、胆囊管阻塞，大部分患者同时伴有胆囊结石，若伴有胆囊颈部结石嵌顿，患者的病情会进一步加重，从而增加了临床治疗难度[1]。胆囊颈部结石嵌顿的临床特征是发展迅速、病情复杂，与急性胆囊炎同时发生后，临床治疗难度大幅度提升。常规手术是既往治疗胆囊颈部结石并急性胆囊炎的首选疗法，能够改善患者的病情，保障患者的身心健康；然而，常规术式的创伤性很大，且术后极易发生并发症，从而延长了恢复时间[2]。胆囊良性病变常以腹腔镜胆囊切除术进行治疗，该术式属于微创手术，并发症少、创伤小等为其优势[3]。以往腹腔镜手术无法用于急性化脓性胆囊炎的治疗，然而，伴随腹腔镜技术水平的提升，腹腔镜手术的禁忌证不断减少，部分胆囊颈部结石嵌顿并急性胆囊炎患者开始采取腹腔镜手术方案，并取得了良好的效果[4]。本次研究以2016 年8 月至2023 年8 月期间苏州市相城区中医医院接收的76 例胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者为研究对象，评价腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的临床效果。现总结此项研究内容并报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016 年8 月至2023 年8 月期间苏州市相城区中医医院接收的76 例胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者为研究对象。其中2016 年8 月至2019年8 月期间抽选的38 例胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者设为参比组，进行常规手术；2019年9 月至2023 年8 月期间抽选的38 例胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者设为讨论组，进行腹腔镜胆囊切除术。参比组：胆囊颈部结石病程为1 年至8 年，均值（3.37±1.12）年；急性化脓性胆囊炎病程为1 d 至5 d，均值（2.17±0.63）d ；年龄为34 岁至77 岁，均值（48.67±6.19）岁；男患者12 例、女患者26 例。讨论组：胆囊颈部结石病程为1 年至8年，均值（3.39±1.15）年；急性化脓性胆囊炎病程为1 d 至5 d，均值（2.18±0.65）d ；年龄为33 岁至78 岁，均值（48.82±6.23）岁；男患者11 例、女患者27 例。两组基线数据资料比较，P＞0.05。入选条件：（1）符合胆囊颈部结石、急性胆囊炎诊断标准[5-6]；（2）有完整的基线数据资料；（3）神志清醒、认知正常；（4）存在手术指征；（5）同意在研究知情协议书上签字；（6）可以和医护人员进行正常沟通与交流。剔除条件：（1）存在高血压、心脑血管疾病、糖尿病；（2）存在腹部手术治疗史者；（3）存在严重肾肝病变；（4）存在精神心理障碍；（5）存在凝血功能异常；（6）中途转入他院或退出研究。

1.2 方法

以常规术式为参比组患者实施治疗，方法是：术中麻醉方案：硬膜外麻醉，手术切口位置：右肋边缘的下方，长10 cm ～14 cm。对皮肤组织、腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜等进行逐层分离操作，直至胆囊处，保证胆囊部位完全显露。在大网膜孔或者胆囊三角处填入腹腔垫，切除分离附近粘连组织，以游离法处理胆囊。结扎离断胆囊动脉，确定胆囊管、胆总管、肝总管的关系，将胆囊切除，行引流管置入操作，以常规方式缝合手术切口。

以腹腔镜胆囊切除术为讨论组患者实施治疗，方法是：术中麻醉方法与参比组相同，行气管插管，取足低头高体位。于脐部下缘做手术切口，长约1 cm，通过三孔法完成人工气腹的建立，控制腹压在12 mmHg至15 mmHg 范围内。取腹腔镜置入体内，探查腹腔，根据影像资料对结石位置、大小及附近组织粘连情况进行评估，以开窗减压或穿刺减压的方式处理胆囊。完成操作后，经病灶表层纵向入刀，必要时将胆囊颈管切开，取出结石，结扎或夹闭胆囊动脉、胆囊管，而后切除胆囊，行引流管置入操作，术后进行抗感染干预。

1.3 观察指标

（1）比较手术相关指标：统计两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、术后疼痛评分。以视觉模拟疼痛评估表（VAS）进行术后疼痛程度的评价，0 分为无痛，1 分至3 分为轻度疼痛，4 分至6 分为中度疼痛，7 分及以上为重度疼痛，评估时间为手术12 h 后。（2）比较身体恢复时间：统计两组患者术后恢复排气时间、恢复进食时间、下床活动时间及住院天数。（3）比较炎症因子水平：分别于手术前、手术24 h 后抽取患者的空腹外周静脉血（4 mL），以10 cm离心半径、3000 r/min 的离心速率进行10 min 的血液样本离心处理，取血清，以酶联免疫吸附检测法测定肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、C 反应蛋白。（4）比较两组并发症情况：统计术后发生胆漏、腹腔脓肿、切口感染的情况，并发症总发生率=（胆漏例数+ 腹腔脓肿例数+ 切口感染例数）/ 总病例数×100%。

1.4 统计学分析

以22.0 版本SPSS 软件处理研究资料，计量资料用均数± 标准差（±s>）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标统计比较

讨论组的手术时间较参比组短，术中出血量较参比组少，切口短于参比组，术后疼痛评分低于参比组，P＜0.05。详细情况见表1。

表1 两组手术指标统计比较（± s>）

表1 两组手术指标统计比较（± s>）

组别 例数 手术时间（min） 出血量（mL） 切口长度（cm） 术后疼痛评分（分）参比组 38 70.67±16.42 63.48±12.36 9.72±2.19 6.08±1.12讨论组 38 45.59±9.37 35.32±8.69 4.28±1.17 3.46±0.98 t 值 8.1777 11.4890 13.5059 10.8524 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 两组术后身体恢复时间统计比较

讨论组术后排气、进食、下床活动时间均较参比组短，住院天数较参比组少，P＜0.05。详细情况见表2。

表2 两组术后身体恢复时间统计比较（± s>）

表2 两组术后身体恢复时间统计比较（± s>）

组别 例数 排气恢复（h） 进食恢复（h） 下床活动（d） 住院天数（d）参比组 38 23.54±6.41 35.63±8.19 2.83±0.72 6.81±0.96讨论组 38 18.19±3.52 27.48±3.26 1.14±0.45 4.62±0.67 t 值 4.5097 5.6993 12.2698 11.5317 P 值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 两组炎症因子水平检测比较

手术前，参比组的肿瘤坏死因子-α 水平、白细胞介素-6 水平、C 反应蛋白水平与讨论组相比无明显差异，P＞0.05 ；两组手术后肿瘤坏死因子-α 水平、白细胞介素-6 水平、C 反应蛋白水平低于手术前，且讨论组均低于参比组，P＜0.05。详细情况见表3。

表3 两组炎症因子水平检测比较（± s>）

组别 例数 肿瘤坏死因子-α（mg/L） C 反应蛋白（mg/L） 白细胞介素-6（ng/L）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后参比组 38 6.37±1.18 2.51±0.82 10.48±0.96 8.15±1.34 3.12±0.79 1.19±0.27讨论组 38 6.71±1.19 0.97±0.26 10.47±0.92 5.69±1.87 3.18±0.64 0.64±0.13 t 值 1.2506 11.0356 0.0463 6.5916 0.3637 11.3140 P 值 0.2150 0.0000 0.9631 0.0000 0.7171 0.0000

2.4 两组并发症统计比较

讨论组术后并发症总发生率明显低于参比组，P＜0.05。详细情况见表4。

表4 两组并发症统计比较[例(%)]

3 讨论

胆囊颈部结石嵌顿是一种胆囊结石疾病，对机体排空胆汁有阻碍作用，能够导致胆囊内压上升，促使胆囊壁变薄，胆囊病变加重，继而诱发急性胆囊炎症疾病。肝外胆管、胆囊颈管、Calot 三角可因而出现炎症、粘连、水肿、充血等症状，周围胃、十二指肠、结肠等组织可因而形成严重粘连、包裹等情况[7]。患者同时发生急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿后，可出现右肩背放射性疼痛、呕吐、腹痛、发热等症状，需及时进行有效治疗，否则胆囊颈部结石嵌顿会进一步加重胆囊炎病情，从而造成胆囊壁破溃，严重时会诱发腹膜炎。因而，临床确诊患者为胆囊颈部结石嵌顿后，需立即展开治疗[8]。当前，胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的最佳治疗方案为手术，这是因为，凭借当前医疗技术水平，无法以药物方式排出或者化掉胆囊颈部的结石，而手术可以使腹痛等疾病症状快速消除，且能够有效缓解炎症反应，继而缓解病情。

常规手术存在手术视野清晰、操作便捷等优势，然而，其切口较大，出血量较多，腹腔组织于空气中暴露的时间较长，导致患者术后易发生感染等多种并发症，致使患者的卧床休养时间延长，给患者的心理健康、家庭经济状况均带来负面影响。所以，大部分患者对该术式的接受程度不高[9]。腹腔镜胆囊切除术的技术优势包括术后恢复迅速、切口小等，急性胆囊炎为既往腹腔镜手术的禁忌症之一。腹腔镜技术发展至今，已渐趋成熟，其适应症扩展良好，部分急性胆囊炎患者接受腹腔镜胆囊切除术后，取得的临床效果十分理想[10]。本研究结果显示，讨论组手术时间、术中出血量、切口长度、术后疼痛评分均优于参比组，P＜0.05。说明腹腔镜胆囊切除术在临床治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎中具有可行性。分析其原因如下：腹腔镜置入体内后，可以发挥放大作用，从而提高手术视野的清晰度，为医师操作提供便利，继而缩短了手术时间。此外，该术式无需做较大的手术切口，通过置入腹腔镜可以完全显露腹腔内部情况，这对于减少术中出血量、减轻术后疼痛均有重要作用[11]。本研究显示，讨论组术后排气恢复时间、进食恢复时间、下床活动时间均短于参比组，住院天数少于参比组，P＜0.05。说明腹腔镜胆囊切除术在胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎治疗中的临床应用价值很高。分析其原因如下：该术式运用过程中，可以将腹腔中情况展示在医师面前，有助于提高医师的手术操作准确度，降低损伤胆管的概率，这对于缩短术后胃肠功能恢复时间有重要作用，继而可缩短患者术后身体恢复时长[12]。本研究结果显示，讨论组的炎症因子水平、并发症总发生率均低于参比组，P＜0.05。提示腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎的效果较好，推广价值较高。分析其原因如下：该术式因操作时间短，损伤小，可明显减轻炎症反应，减少手术对人体免疫抵抗能力的干扰。此外，腹腔镜手术中运用的器械精细，不会给患者的身体带来较大伤害，从而降低了术后并发症发生的可能性。

综上，通过腹腔镜胆囊切除术对胆囊颈部结石嵌顿并急性化脓性胆囊炎患者实施治疗后，患者病情显著改善。该手术是安全性高、创伤小的术式，值得在临床上广泛应用。