一例导丝辅助下扁桃体癌难置胃管的护理体会

陈文 苏悦嘉 王莉莉

口咽部恶性肿瘤临床上较少见，90%以上为鳞状细胞癌，其中以扁桃体癌最多见［1］。肿瘤患者由于肿瘤本身代谢异常、免疫水平降低及抗肿瘤相关的毒副反应等，容易出现营养不良。口咽癌患者因肿瘤位置或疼痛等原因，许多患者因吞咽困难，治疗开始前已经出现营养不良征象［2］。临床上大多数选择鼻胃管作为营养支持的方式之一，优选鼻胃管鼻饲进行肠内营养，它具备治疗成本较低、操作简便、治疗效果较佳等优点［3］。而长期留置胃管，根据《中国成年患者营养治疗通路指南》，必须每4-6 周或者按照产品说明书具体时间要求进行更换［4］。本文介绍一例吞咽困难且留置胃管困难扁桃体癌患者，其治疗周期需要长期留置胃管，基于患者病情、置管经历、心理及经济负担等综合考虑，征得患者及家属同意，利用现有的医疗资源，应用胃管内置导丝辅助胃管更换。

1 病例资料

患者，男，62 岁，工人，体重51.5 kg，身高170 cm，BMI17.8。患者因咳嗽、咳痰，吞咽后胸骨上窝后疼痛，偶有饮水呛咳，诊断为扁桃体癌，于2020 年12 月7 日入院。入院后体查及纤维镜检查示：呼吸通畅，张口轻度受限，右侧扁桃体Ⅲ度肿大，黏膜水肿，右侧咽侧壁肿胀隆起（图一）。12 月10 日患者吞咽困难进行性加重，进食困难，营养摄入不足。急抽血查急诊生化，结果示：白蛋白27.7 g/L，血清钾3.34 mmol/L，血清钠133.9 mmol/L，予静脉营养支持。12 月13 日复查生化结果示：白蛋白25.5 g/L，血清钾3.10 mmol/L，血清钠136.5 mmol/L。12 月14 日决定予留置胃管进行肠内营养支持，经传统以及纤维喉镜直视的方法停留胃管，都未能成功。于12 月17 日用导丝置入胃内，通过导丝引导下成功置入胃管。2021 年2 月10 日患者第四疗程化疗时，仍有吞咽困难，胃管需定期更换。纤维喉镜检查见肿物虽然较前减小，但仍然占位（图二）。拔除胃管后，患者可能会出现插管困难的情况。上次置管耗时长，对患者造成强烈的痛苦及心理负担，且利用导丝直接置入的方法，可能会出现胃穿孔等情况，故征得患者及家属同意，采用以下特殊方法进行胃管的更换，该研究经医院伦理委员会批准（编号：SYSKY-2023-161-01）。使用材料：（1）复尔凯鼻胃管，规格型号：4.67 mm（CH14-110）；外径：4.52-4.72 mm；内径：3.15-3.30 mm；长度：1168±10 内置导丝。（2）一次性使用活体取样钳，有效长度：1100 mm；适应钳道：2.0 mm；直径：1.8 mm。首先导丝定位：采用原胃管同型号内导丝，根据胃管置入长度测量导丝置入体内长度：前额发际至胸骨剑突处的距离，用黑色油性标记笔做好外露长度标记，再将导丝尾端插入旧胃管内，直至标记点位于鼻尖处。再拔管：裁剪导丝把手端，使导丝头尾两端粗细一致。将体外的胃管分段剪断并取出，残余胃管固定好。通过多次分段式裁剪，最终将胃管全部从体内取出。置管好新管：测量好需置入的新胃管长度，将胃管前段开口套入导丝头端，当新胃管插至鼻尖时，采用比胃管内径小的一次性使用活体取样钳，伸进胃管内，将导丝尾端钳住。双人配合，一人缓慢将新胃管顺着导丝方向置入，另一人使用一次性使用活体取样钳固定导丝（图三），待胃管置入到测量的长度后，缓慢用一次性使用活体取样钳将导丝从胃管内拔出，完成新胃管的置入。经导丝辅助下置换胃管一次性成功，过程顺利，患者无恶心、呕吐，舒适度高，口内无出血等不良反应。

图二 环后隙肿胀

图三 固定胃管内导丝

2 讨 论

鼻置入胃管是护理常规技术操作之一，胃管从患者鼻腔置入，通过鼻咽部，沿咽喉部进入食管，置入胃内。扁桃体癌患者置入胃管，因受到肿瘤位置压迫，组织肿胀等因素影响，造成胃管置入困难。反复置管易导致患者鼻部、咽喉部、食管黏膜充血、水肿和黏膜损伤，引起较细的血管损伤而致出血［5］等不良反应。

长期置管营养支持患者，根据指南进行定期胃管更换。临床上，胃管的更换一般先将已置入的胃管拔除，再置入新管。对于扁桃体癌患者将再次面临插管困难、反复插管的可能，因前期置入胃管时不良的体验感受，恶心、呕吐、局部疼痛等不适，患者怀有恐惧抵触的心理，身心受挫。

针对该例患者，考虑之前的置管经历及患者的诉求，我们灵活运用林洁芬［6］的方法，应用胃管内置导丝辅助更换胃管，一次性成功将胃管置入胃内，完成胃管的置换。该方法避免反复插管，引起患者鼻咽喉部和食道粘膜的损伤和出血，减轻患者痛苦，提高了舒适度及成功率。

导丝辅助更换胃管在操作过程中，导丝定位是关键点，可以防止导丝移位引起的不良并发症，如导丝置入过深，引起的胃穿孔等不良并发症，或是导丝滑脱，起不到定位的作用。在整个操作过程中，要密切观察标记点是否移位，及时调整导丝置入的深度。在分段裁剪旧胃管将其取出的过程中，避免分段过长，过长的分段胃管在移出导丝时，会出现牵拉导丝移位的可能。拔胃管时，裁剪后的体内残余胃管一定要固定好，防止掉入体内。旧管末段取出后，要查看胃管完整度，防止残余的胃管留存胃内。在置入胃管过程中，最难的操作细节是使用活体取样钳牢固钳夹住导丝，此过程需保持胃管水平位，要娴熟的配合技术才能得以完成。在胃管置入时，避免导丝顺着胃管置入方向向下移位，使用活体取样钳操作者需保持一定的向外拉力，并时刻观察钳夹导丝有无松脱，如导丝松脱，置入胃管者停止操作，固定好导丝，以防导丝移位。

扁桃体癌患者出现置管困难，因受经济因素影响，选择鼻胃管营养支持时，此方法能经济有效的解决患者身心受挫的问题，使用此方法相较于直接使用导丝定位，可以减少导丝对黏膜的摩擦损伤以及对局部肿瘤的反复创伤，风险较小，成功率高。在操作前要做好充分的风险告知，警惕插管过程中的要点，能避免不良并发症的发生，得以改善患者营养状况，提高患者的生存质量。