左冠状动脉-上腔静脉瘘合并巨大冠状动脉瘤的术后护理

邓钰玫 李艺 张丽随*

先天性冠状动脉瘘是指冠状动脉主干或分支与心腔或大血管之间的异常交通，发生率约为0.002%［1］。冠状动脉瘤是冠状动脉局限或节段性瘤样扩张，直径超过邻近正常冠状动脉或正常冠状动脉参考值的1.5 倍，其发病率约在1.4%-5.3%，临床上巨大冠状动脉瘤是指冠状动脉瘤直径超过20 mm［2］。冠状动脉瘘合并巨大冠状动脉瘤是一种极其罕见的情况，鉴于其可能发生的并发症，倾向于行手术治疗［3］，目前国内外鲜有护理相关文献报道，十分缺乏可借鉴的护理经验。我科2022 年3 月收治一例左冠状动脉-上腔静脉瘘合并巨大冠状动脉瘤患者，经手术治疗及精心护理，患者恢复情况良好，顺利出院。本报道经过我院伦理委员会批准（SYSKY-2022-070-01），现将术后护理情况报告如下。

1 病例资料

患者男，59 岁，因“咳嗽偶伴胸痛半年”收治入院，诊断为“冠状动脉瘤，左侧冠状动脉-上腔静脉瘘”，有数十年吸烟史。心脏CTA 提示：左冠脉回旋支-上腔静脉瘘，回旋支管腔不同程度瘤样扩张，并近段动脉瘤形成，大小约68 mm×62 mm；左冠脉主干瘤样扩张。入院后患者一般情况可，完善相关检查后，择期于全麻体外循环下行“左冠状动脉-上腔静脉瘘缝闭、左冠状动脉巨大动脉瘤切除、卵圆孔未闭修补术”。患者术后返回心血管外科ICU 进行监护。术后第5 日患者病情稳定，转入心血管外科病区继续治疗。术后20 日患者顺利出院。

2 术后护理

2.1 出血控制心血管外科手术本身创伤大，且术中应用体外循环，可导致凝血异常，因此出血是术后早期最常见的并发症，通常会造成血流动力学不稳定。患者术中留置心包、纵膈引流管，术后返回心外ICU 后即进行凝血功能评估，并监测血常规。给予维生素KI、速乐涓、氨甲苯酸等止血药物，并补充人纤维蛋白原及人凝血酶原复合物。每小时记录引流液情况，定时从近心端往远心端挤捏引流管，避免形成凝血块堵管，预防心包压塞。患者术后出血情况控制满意，于第5 日拔除引流管。

2.2 血栓预防继发性血栓的形成是冠状动脉瘘术后最常见的并发症。为避免血栓形成导致心肌缺血及心肌梗死，需严密关注心电图有无心肌缺血征象。患者术后24小时，因引流量满意，开始抗凝治疗，使用克赛0.4 ml Q12h皮下注射。术后第三日，加用波立维75 mg qd 口服，重叠后停用克赛。该患者术后心电图未出现心肌缺血表现，肌钙蛋白逐日下降，用药期间未发生出血倾向或其他不良反应。

2.3 液体管理及循环监测心血管外科术后因受到体外循环血液稀释、术中出血及创伤反应等影响，可使水在血管间转移以及电解质成分或分布发生异常，导致全身器官功能紊乱［4］。该患者术后持续使用心电、有创血压及中心静脉压进行循环监测。术后24 小时，患者中心静脉压为15-20 mmHg，尿量为60-130 ml/h，使用新活素静脉泵入维持，次日加用利尿合剂加强利尿，中心静脉压可逐渐降至理想水平（8-10 mmHg）。需注意的是，加强利尿会导致低钾血症和高钠血症，每日监测电解质浓度。心脏术后钾离子需维持在4.0-4.5 mmol/L，并适当补充镁离子，以防低钾低镁引起的心律失常；尽量避免钠离子摄入，配药溶剂参照药物说明书，减少使用生理盐水，食物少放盐或酱油。该患者经强心利尿治疗，口渴主诉明显，此时向患者反复宣教，采用少量多次饮水及棉签润唇、喷雾瓶湿润口腔的方式协助缓解。经过严格的液体管理和监测，患者术后循环稳定，于术后第9 天停止心电监测。

2.4 呼吸系统管理患者术后使用有创呼吸机辅助呼吸，期间严格执行呼吸机相关性肺炎（VAP）预防策略。由于患者有长期吸烟史，且戒烟时间短，肺部情况不理想，入室后呼吸机参数条件较高（氧浓度80%），动脉血气示氧合指数在73.7-152 mmHg 之间，指尖血氧饱和度最低为96%，早期拔管失败。术后第一天的胸片显示双肺渗出性改变，考虑肺部炎症，以左肺显著。加强气道管理，每2 小时进行翻身叩背排痰，尤其是左肺，并按需吸痰。术后第2 日行纤支镜治疗。加强利尿脱水也有助于减轻肺部渗出，改善呼吸功能。经过以上处理，患者血氧饱和度可升至99%-100%。术后第3 日的胸片示肺渗出情况较前缓解，考虑脱机拔管。拔管前指导患者进行腹式呼吸，医生改呼吸机为CPAP 模式、气管插管内吸氧等步骤循序渐进，顺利拔除气管插管。有循证报道推荐［5］，拔管后建议使用无创通气联合肺复张预防术后肺不张和低氧血症。该患者拔管后，使用无创呼吸机正压通气11 小时后改为高频氧疗。除此之外，指导患者正确使用信必可都保吸入治疗，在叩背的基础上指导深呼吸及有效咳嗽［6］，并使用呼吸功能锻炼器进行练习，每组吹/吸球10-15 次，每轮3-5组，每日3-5 轮。经过精心治疗与护理，患者肺部情况较前明显好转，于术后第8 天改为高流量吸氧，并逐日降低氧流量，肺部情况较前明显好转。

2.5 运动康复锻炼早期的运动康复锻炼可使患者获益，已得到医学界的肯定。术后患者血流动力学及生命体征平稳后，过去8 小时无新发明显的心律失常或心电图改变，即可循序渐进分阶段进行康复锻炼［5］。针对该患者的情况，第一阶段，气管插管拔管前，为避免非计划性拔管，双上肢仍予约束，保持患者关节活动度，每日3 次给予四肢被动活动；下肢肌力达到3-4 级时，指导患者进行踝泵运动，并可按其舒适程度自行活动下肢。第二阶段，拔除气管插管后，双上肢约束解除，四肢肌力可恢复至4-5 级，此时给予患者使用胸带保护伤口，指导其进行主动活动。患者活动耐力增强后，协助其床上坐起，行床上脚踏车锻炼，从5 分钟起逐渐延长时间，阻力逐渐增加。第三阶段，术后第5 日转入病房，因心电监测和高频氧疗的限制，只能在床上和床边活动，除继续上一阶段的锻炼外，鼓励患者自行进食及刷牙，每日均协助其下床，行床边站立、原地踏步和床边坐立。第四阶段，术后第14 日，患者病情已基本稳定，在家属和护工的陪同帮助下，手扶手推杆在病区内行走散步，并逐渐进行入厕训练。经过以上阶段的运动锻炼，患者康复情况良好，未发生不良事件及严重病情变化。

2.6 心理社会支持术前通过与患者深入交谈得知，患者因自身疾病为罕见病，除担忧自身疾病预后外，还因妻子十多年前进行了乳腺癌手术，担心万一手术失败会给妻子带来致命打击。因疫情防控，家属未能入院陪护。护理人员主动指导患者使用手机与妻子进行沟通，缓解其焦虑情绪，增强患者的手术信心。术后入住心血管外科ICU 期间，因封闭式管理，每日可通过手机微信让患者与家属进行10-15 min 的视频对话，鼓励家属对患者进行支持，以提高患者的依从性，也减轻家属的担忧。

冠状动脉瘤合并冠状动脉瘤发生率低，既往文献多为单中心回顾性病例报告，尚缺乏证据等级高的文献以提供护理上的参考。该患者为罕见病种，本次手术取得成功，术后循环稳定，最主要为肺部并发症，与患者本身长期吸烟、肺部情况不佳有关。尽管患者结局良好，仍有需反思之处，可建立特殊病例的长期随访，以观察远期的疗效，希望能使护理工作从中得到更多启发。