急性椎基底动脉闭塞脑卒中血管内治疗研究进展

陈镱境 梁晓君 陈松发 韩玉乐 杨昕悦 余科*

急性椎基底动脉闭塞（vertebrobasilar arterial occlusion，VBAO）引起的急性缺血性卒中为一种相对少见的脑梗塞类型，约占所有类型急性缺血性卒中20%，而基底动脉闭塞（Basilar artery occlusion，BAO）是其中最严重类型，约占1%［1］。它具有症状重，死亡率高和预后差的特点［1］。随着静脉组织纤溶酶原激活剂使用及血管内治疗（Endovascular Therapies，EVT）的开展，急性椎基底动脉闭塞患者的神经功能和存活率得到一定改善，但其死亡率仍高达25%［1］。

基于机械取栓术的血管内治疗已成为治疗前循环大血管闭塞的金标准。而对椎基底动脉闭塞相关卒中患者的疗效仍具有较大争议。有研究表明接受后循环血管内治疗的患者相较于前循环患者有更高的无效再通率［1］。本文总结了近十年来后循环血管内治疗的临床研究结果，为后续相关研究和治疗策略提供参考依据。

1 血管内机械取栓治疗急性椎基底动脉闭塞的研究现状

1.1 血管内治疗椎基底动脉闭塞的随机对照试验根据现在已有的四项关于血管内治疗VBAO 或BAO 疗效和安全性的大型随机对照试验。BASICS 研究招募发病6 小时内BAO 患者，评估其90 天mRS=0-3、脑出血率、死亡率［2］。44.2%EVT 组和37.7%药物组的90 天mRS 为0-3，但其结果无明显差异，另外两组脑出血率和死亡率也无明显统计学差异性［2］。值得注意的是，BASICS 研究最初纳入标准是年龄＜85 岁且NIHSS≥10 分，在研究前4 年仅招募91 例VBAO患者，将纳入标准扩大为年龄＞85 岁、NIHSS≤10、静脉溶栓禁忌症的VBAO 患者［2］。药物组中NIHSS＜10 的患者90 天良好结局率（80%）显著高于EVT 组（65%）［2］。BEST 研究纳入131 例发病8 小时内的VBAO 患者（66 例EVT，65 例药物治疗）［3］。其纳入标准为年龄≥18 岁，基线期影像学未见颅内出血、小脑显著肿胀、急性脑积水以及广泛双侧的脑干缺血迹象的患者。其中EVT 组42%的患者和32%药物组的患者达到良好结果（90 天mRS≤3），但无差异性，两组脑出血率及死亡率无统计学差异。BEST 研究及BASICS研究均未对纳入样本进行术前临床症状严重程度进行评判，并且BEST 研究由于交叉率高和入组率低被迫提前终止，这些原因可能导致结果选择性偏倚。

ATTENTION 纳入了发病12 小时内就诊的342 例名BAO 患者，纳入标准包括NIHSS ≥10；年龄＜80，PC-ASPECTS ≥6；年龄≥80，PC-ASPECTS ≥8［4］。再灌注率达93%，其中46%的EVT 组和23%的对照组的90 天mRS 评分达到0-3 分［4］。5%EVT 组90 天死亡率为37%，对照组则高达55%［4］。14%EVT 组出现手术并发症［4］。BAOCHE 研究招募了318 例发病6-24 小时之间的BAO 患者，临床严重程度以NIHSS＞6 为标准，影像学标准为PC-ASPECTS≥6 和桥脑中脑指数≤2［5］。EVT 组的良好临床结局（mRS=0-3）率（46.4%）优于对照组（24.3%），且EVT 组（30.9）90 天死亡率低于对照组（42.1%）［5］。ATTENTION 和BAOCHE 研究应用了特定的患者纳入标准，这两项试验得出阳性结论强调了血管内治疗VBAO 选择标准的重要性。

1.2 导管抽吸与支架取栓Gory 等［6］对100 例采取抽吸与支架回收取栓技术治疗的VBAO 患者的一项回顾性研究显示抽吸组与支架取栓组的血管再通率无明显差异，但予以支架取栓的患者发生栓塞到新的脑区域的概率更高。使用支架取栓术式时，导丝需要先穿过血栓，这一过程可能导致血栓碎裂，导致血管下游区域发生栓塞［1］。另外，由于椎基底动脉走行相对于前循环较直，将大口径抽吸导管输送到基底动脉更容易［6］。MRCLEAN 登记数据显示接触式抽吸与支架取栓相比神经功能恢复更佳，再灌注成功率更高，手术耗时更短［7］。大口径抽吸导管直接抽吸可能适用于血管解剖结构良好的VBAO 患者，而支架取栓可能适用于抽吸不适用的患者。最近两项前瞻性研究观察到相较支架取栓或单独抽吸，使用联合支架取栓和抽吸实现后循环血管完全再通的成功率更高［1］。由于大部分患者的后循环为双侧椎动脉供血，使用球囊导引导管阻滞血流达到预防远端血管栓塞是行不通的。大口径抽吸导管可能会阻断进入椎动脉的血流或减少顺行性血流，从而降低血栓逃逸的发生率，而联合支架回收器可增加血管再通概率。

1.3 严重的椎基底动脉粥样硬化动脉粥样硬化为急性基底动脉闭塞的最常见的原因［1］。一些研究报告在VBAO患者中，颅内动脉狭窄相关大血管闭塞（intracranial artery stenosis-large vessel occlusion，ICAS-LVO）患者血管内治疗后临床结局较病因为栓塞的患者更差。［8］较长的手术时间和手术难度增大可能是造成不良结果的原因［8］。如果在术前可以识别ICAS LVO，则支架取栓可能优于抽吸方式［8］。

1.4 串联病变部分VBAO 可能是由串联病变引起，椎动脉近端可能存在严重狭窄或闭塞，限制了远端血流。在目前研究结果中显示与非串联病变的VBAO 相比，串联病变的手术耗时更久和临床结果更差［9］。在对侧椎动脉管径较细，且无法选择股动脉路径或导丝不能穿过椎动脉残端时，可从肱动脉穿刺，将微导丝从对侧椎动脉至椎基底动脉交叉处，逆行穿过病灶建立路径［9］，另外，若病变侧椎动脉狭窄处微导丝及微导管可通过，对于椎动脉串联病变可行球囊血管成形术辅助治疗［9］。

2 椎基底动脉闭塞血管内治疗的适应症研究进展

2.1 NIHSS评分根据目前研究提示NIHSS 评分≥6 分的前循环大动脉闭塞患者进行EVT 对预后是有益的。但椎基底动脉闭塞患者进行EVT 尚无明确的NIHSS 评分标准。BASICS 研究观察到在血管内治疗组中NIHSS 评分≥10 分的BAO 患者中约65%能获得良好预后，口服药物或静脉溶栓组中NIHSS 评分＜10 分的BAO 患者约80%有良好临床结局［2］。在轻-中度的患者中观察到血管内治疗组死亡率与静脉溶栓组相比上升20%［2］。可能后循环中进行血管内操作更容易发生Willis 侧支循环衰竭，进而导致严重的神经并发症。因较低NIHSS 评分VBAO 患者中，其基底动脉远端的Willis 侧支循环可能仍存在血供，而血管内治疗可能会导致椎动脉或基底动脉近端的血栓逃逸到远端大血管并堵塞侧支循环血管［10］。此类患者有良好的侧支循环代偿可能性高，予以静脉溶栓的疗效较血管内治疗更优［11］。然而Raymond 等［12］发现率多于30%较低NIHSS评分的VBAO 患者发生早期神经功能恶化，此类患者可能从EVT 中获益。而BAO 发生早期神经功能恶化的预测因子包括高血压、椎基底动脉不完全闭塞、核心梗死体积大、远端血管侧支循环不佳［12］。一项来于芬兰的临床研究发现约20%的接受EVT 的昏迷VBAO 患者90 天后mRS 评分可达0-3 分［13］。BASILAR 研究观察到NIHSS≥21 分的BAO患者行血管内治疗有益于远期临床预后［2］。

2.2 血管内治疗的时机对于动脉内溶栓或机械取栓的VBAO 时间窗仍无共识。大部分介入医师在VBAO 发病24小时内尝试动脉溶栓或机械取栓。部分个案报道甚至采用了更长的时间窗，可达发病后2 至3 天［1］。最近一项纳入3015 例VBAO 患者荟萃研究纳入观察到，发病至血管内治疗的时间低于6 小时患者的mRS（0-3 分）显著高于超出6 小时的患者，且在6 小时内行血管内治疗的患者中发现预后与治疗时间窗显著相关［14］。ATTENTION 研究纳入发病12 小时内的急性基底动脉闭塞患者，其中46%的血管内治疗组患者mRS 评分达到0-3 分［4］。最近BAOCHE 研究纳入发病6 至24 小时的急性椎基底动脉闭塞的患者（NIHSS＞10），发现血管内治疗组的mRS（0-3 分）率高于药物治疗组［5］。在VBAO 中，一些研究提示血管内治疗的时间窗可能和基线梗死体积相关。根据DWI 测量梗死体积、发病至穿刺时间（onset to puncture time，OPT）、血管堵塞类型作为参数的预测模型显示OPT 低于8 小时、病因栓塞、基线梗死体积＜10 ml 的病例可有良好的预后［15］。BASICS研究分析在侧支循环不佳的BAO 患者中，治疗时间窗低于6 小时可改善临床预后，而对于具有良好侧支循环或不全闭塞并发病时间超过6 小时的VBAO 患者，血管内治疗可能与90 天mRS（0-3 分）有关［2］。

综上所述，目前文献表明在发病6 小时时间窗内血管内治疗是对VBAO 患者有益的，对于核心梗死面积小及发病机制为栓塞或有良好侧支循环的VBAO 患者可适当延长至24 小时。

虽然BEST、BASICS 研究显示出EVT 治疗VBAO 的未得出阳性结果，但BAOCHE、ATTENTION 等后续研究得出到EVT 的积极结论。这些研究提示通过严格选择病例，优化EVT 操作方式及影像学评估提高椎基底动脉闭塞脑梗死EVT 的治疗效果。未来可继续进行优化纳入排除标准的的随机对照试验，使更多的该类病人在治疗中获益。