吲哚青绿近红外荧光胆道造影指导腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石患者疗效研究*

徐 元,章 波

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)属于微创手术。近年来,由于损伤小、术后恢复快等优点,LC获得了临床的广泛认可,但手术并发症仍难以避免,其中胆道损伤最常见,发生率约为0.4%～0.6%。发生胆道损伤的原因在于术中对胆管的辨认困难[1-3]。既往临床上为准确识别胆总管,曾尝试过较多的方法,例如术中X线造影,但该方法操作困难,且X线对患者和操作者均存在辐射风险。还尝试过的其他方法,如术中超声成像,但对胆总管的识别效果较差[4]。近年来,发现胆道造影技术可以较好地解决此类问题,可以在术中清晰地呈现肝外胆管的解剖关系,便于术者辨认胆道解剖结构,避免术中损伤胆道。吲哚青绿(indocyanine green,ICG)是一种染料,自上世纪50年代中期就开始应用于医疗领域,近年来其荧光特性开始被用于手术中对组织的评估,在外科手术中应用较为普遍,在手术前注射ICG造影,可以指导胆囊切除手术的顺利进行,保证手术的成功。近红外荧光胆道造影下行LC术可有效避免胆总管损伤[5]。LC术后并发症的发生不仅受手术方式的影响,患者自身因素和术者技巧都可能会产生影响。本研究探讨了ICG近红外荧光胆道造影下行LC术治疗胆囊结石患者的效果,并分析了LC术后发生并发症的高危因素,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2019年3月～2022年8月我院收治的胆囊结石患者172例,男73例,女99例;年龄为23～76岁,平均年龄为(56.4±5.4)岁。体质指数(BMI)≥27 kg/m2者52例,<27 kg/m2者120例;合并糖尿病69例;有慢性胆囊炎史113例。经病史询问结合超声、CT或MRI检查诊断为胆囊结石。排除标准：心、肝、肾功能不全;血管性胆囊炎、化脓性胆囊炎或胆囊坏疽;合并胆总管结石。采用随机数字表法将患者分为两组,两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法 在对照组,采用常规LC术：患者将身体向左倾斜30°,呈头高脚低左侧卧位。全身麻醉,经脐建立CO2气腹,维持压力为14 mmHg。穿刺,置入10 mm Trocar,放进腹腔镜。另在剑突下置入10 mm Trocar作为主操作孔,并在右侧腋前线平脐、右侧锁骨中线肋缘下各置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。牵拉胆囊颈部,逐层解剖胆囊三角区,显露胆囊管和胆囊动脉,用钛夹钳夹并切断。利用电刀将胆囊从肝脏胆囊床剥离,取出胆囊,置入引流管,缝合切口,术毕;在观察组,采用ICG近红外荧光胆道造影下行LC术：使用加拿大Novadaq公司开发的PINPOINT系统,术前30 min 给予ICG 0.4 mg.kg-1静脉注射,之后行常规LC术。

1.3 观察指标 记录围术期指标,随访病例,收集并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间、术中出血量和住院时间显著短于或少于对照组(P<0.05,表1)。

2.2 两组术后并发症发生率比较 经随访,观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05,表2)。

表1 两组围术期指标比较

表2 两组并发症发生率(%)比较

2.3 单因素分析 随访发现,在172例患者中术后发生并发症者17例。发生并发症组患者年龄>60岁、BMI≥27 kg/m2、合并糖尿病、有慢性胆囊炎史、术中出血量≥70 mL和未进行ICG胆道造影显著高于未发生术后并发症组(均P<0.05),而两组结石数量和胆囊管长度无显著差异(均P>0.05,表3)。

2.4 多因素分析 建立Logistic回归模型,以术后并发症发生与否为因变量(0=否,1=是),以前述单因素分析中P<0.05的项目为自变量,分析结果显示,年龄>60岁、合并糖尿病、术中出血量≥70mL、术中未进行ICG近红外荧光胆道造影与LC术后发生并发症独立相关(P均<0.05,表4)。

表3 单因素(%)分析

表4 Logistic回归分析结果

3 讨论

目前,由于损伤小、恢复快等优点,LC术已经得到广泛的应用,是治疗胆囊结石、胆囊萎缩、胆囊畸形和胆囊息肉等良性疾病的推荐手术方法,但存在术中胆道损伤的风险。一旦发生,将严重影响患者的生活质量[6-9]。在术中准确地判断胆管解剖结构对于避免损伤胆道具有重要的意义,而术中胆道造影可以显现胆管的解剖结构,有助于减少胆道损伤的发生[10,11]。目前,采取术中胆管造影是胆道解剖可视化的金标准,但是由于其耗时长、费用高、过程繁琐,并且有暴露在辐射中的风险,因此推广使用有很大的难度[12]。

随着红外造影术的发展和应用,ICG造影术因使用最为简便、安全而被广泛应用于保护甲状旁腺、识别肿瘤边界、活检乳腺癌前哨淋巴结和肝段切除等外科手术中。研究显示,对ICG过敏反应的人非常少。可在术前经静脉注射ICG,使用方便[13]。ICG是一种水溶性的阴离子三碳菁染料,从上世纪50年代开始被批准用于医疗领域。ICG在进入血液后与血液中的蛋白相结合,包括白蛋白、球蛋白和脂蛋白等,进而在血液中可以停留较长的时间[13]。ICG进入肝脏以后被肝细胞摄取,并且以原型从胆道分泌。由于ICG并不会被肠黏膜吸收,因此其毒性非常低[14]。ICG进入胆道后可以与胆汁中的蛋白质相结合。自上个世纪七十年代人们逐渐发现,在近红外摄像机的捕捉下,其在840 nm波长下荧光状态最佳,且由于840 nm的光线较弱的穿透能力,很少被水或者蛋白质吸收,因此与ICG结合的蛋白质可以呈现清晰的影像[15]。本研究显示,观察组手术时间、术中出血量和住院时间均显著少(短)于对照组,且观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。常规LC需要剥离胆管周围组织后才能显示其结构,该操作难以避免地会增加失血,并导致手术时间延长,而ICG近红外荧光胆道造影下行LC术可直接对胆总管和胆囊管的结构进行清晰地显示,无需剥离周围组织,并可在导航指引下准确快速地分离组织,因此可减少失血,缩短手术时间,减少创伤,促进康复[16]。此外,术中可以及时发现胆管内残余结石,发现胆道狭窄和胆道变异等情况,进而避免对胆道造成损伤,可有效避免主干损伤,减少术后并发症的发生[17]。

本研究经多因素分析结果显示,年龄>60岁(OR=2.045)、合并糖尿病(OR=2.517)、术中出血量≥70mL(OR=2.387)和术中未进行ICG近红外荧光胆道造影(OR=3.762)是LC术后并发症发生的独立危险因素。我们认为,随着老年患者年龄增长,机体器官功能、肝肾功能逐渐衰退,对手术耐受性差,因此LC术后较易发生并发症[18]。糖尿病患者因体内糖代谢紊乱、免疫力功能减弱,极大地增加了感染的风险,因而LC术后并发症明显增加[19]。LC术手术时间越长,术中出血量越多,对患者的创伤和应激反应就越大,则胆道感染的风险就增加[20]。LC术中采用ICG近红外荧光胆道造影可以清晰地显示胆道的解剖结构,在造影下LC术中分离组织有导航目标,可以避免常规LC术时的盲目取石,能够避免对胆道造成损伤,减少并发症[21]。因此,在今后进行LC术时,注意对高危人群加强监测,术前及时纠正血糖,术中应用ICG近红外荧光胆道造影指导手术,以降低术后并发症的发生。

综上所述,采用ICG近红外荧光胆道造影下行LC术治疗胆囊结石患者可显著降低术后并发症的发生。熟知LC术后并发症发生与患者年龄、是否合并糖尿病、减少术中出血的发生,在术中适时进行ICG近红外荧光胆道造影指导,可以有效减少LC术后并发症的发生率。胆囊结石不是一种单一的疾病,往往伴有全身性的基础疾病,如高脂血症、脂肪性肝病、高血压、高尿酸血症等。加强术前处理,合理安排手术时机,对提高手术安全很有意义。