腹腔镜下胆囊切除术联合腹腔镜下胆总管探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者疗效研究*

胡光明,周 涛,肖 杰,孙占虎,高 宇,裴豆豆

据调查统计,约10%～15%胆囊结石患者伴有胆总管结石。目前,腹腔镜胆囊切除术(LC)联合腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)是治疗该病的主要手术方法,但术后常规留置T管引流会引发胆痿等相关并发症,且长期带管影响患者的生活质量[1,2]。为规避留置T管所带来的弊端,在切开胆总管探查过程中可以用鼻胆管替代,并进行一期缝合[3]。但是,一期缝合是否适用于所有胆总管结石患者,还存有争议。哪种方法更有效、更安全、更经济、更易被患者接受还尚未定论[4]。本研究采用LC联合LCBDE手术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者,比较了不同引流方法的效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2018年3月～2022年5月我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者85例,男性44例,女性41例;平均年龄为(63.7±15.9)岁。经超声、CT或MRCP等影像学检查诊断。胆总管直径为(1.5±0.5)cm,胆总管结石数为(2.1±0.6)个,结石直径为(0.9±0.2)cm。排除标准：有多次腹部手术史或肝胆系统其它疾病、重症胰腺炎、妊娠期或哺乳期妇女、合并恶性肿瘤、凝血功能严重障碍、门静脉高压或门静脉血栓、重要脏器功能严重障碍。将患者分成两组,两组年龄、性别和病情比较,无显著性差异(P>0.05),具有可比性。患者及其家属签署知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会审核、通过。

1.2 手术方法 全身麻醉,建立气腹,采用四孔法置入Trocar,解剖胆囊三角,夹闭胆囊动脉,离断,距胆总管0.5 cm处夹闭胆囊管,牵拉暴露胆总管。解剖充分显露胆总管,切开其前壁,待胆汁流出后,纵向延长切口至1.0～1.5 cm。遇到较大结石,适当延长切口。经剑突下切口Trocar置入胆道镜,采用加压冲洗或网篮取石。对于较大的结石或结石嵌顿,先碎石后取石。在取石完毕后,再用胆道镜检查,确保无结石残留。在观察组采用鼻胆管引流,通过胆道镜将取石网经Oddi括约肌送至十二指肠乳头,将十二指肠镜送入并能直视网篮,通过其钳道置入斑马导丝,用网篮套住导丝末端,拉入胆总管内,经切口拉入腹腔内钳夹固定。经口将鼻胆管沿导丝送至胆总管上段,退出导丝,将鼻胆管经口经鼻引出、固定。在腹腔镜下用4-0线间断或连续缝合胆总管前壁,检查无胆汁渗出,切除胆囊。清理腹腔,留置腹腔引流管,缝合腹部切口。待术后腹腔引流管无胆汁流出,经鼻胆管造影未见结石残留,于术后5～7 d拔除引流管;在对照组采用T管引流,选用适当大小的T管置入胆总管内,用4-0线间断缝合切口,经右肋缘下锁骨中线引出T管,见无胆汁渗出,切除胆囊。清理腹腔,留置腹腔引流管。待术后引流管无胆汁性渗液,于术后5～7 d拔除引流管。在术后2 w,夹闭T管,术后4～6 w行T管造影,当无异常时,拔除T管。

1.3 指标检测 采集空腹静脉血5 mL,离心、取血液。常规检测血生化指标(宁波普瑞生物科技有限公司)。

1.4 生活质量评估 通过门诊复查或电话或微信等方式随访。应用胃肠道生活质量指数(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)问卷量化评估生活质量,总分为144分。总分越高,生活质量越好。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组引流管拔除时间和医疗花费均显著短于或少于对照组(P<0.05,表1)。

2.2 两组肝功能指标比较 在术后1 w,观察组血清ALT和AST水平显著低于对照组(P<0.05,表2)。

2.3 两组生活质量评分比较 在术后1个月,观察组GIQLI评分显著高于对照组(P<0.05,表3)。

2.4 两组并发症发生率比较 术后,观察组肝功能异常发生率显著低于对照组(P<0.05,表4)。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组肝功能指标比较

表3 两组生活质量评分比较

表4 两组并发症发生率(%)比较

3 讨论

胆囊结石是外科常见疾病,胆囊结石合并胆总管结石在临床上并不少见。该病具有腹部疼痛明显,病情发展快等特点,还常会引发临床相关危急重症,甚至可能会导致感染性休克死亡[5,6]。目前,外科手术取石依然是治疗该病的主要方法,术后传统引流方式是安置T管,虽然可经T管胆道造影经窦道取残留结石,但T管相关并发症可达15.3 %,且拔出T管后有胆痿和胆道狭窄等发生风险[7,8]。为避免留置T管的弊端,近年研究发现一些替代方式,例如胆总管一期缝合、胆道支架内引流和鼻胆管引流等。虽然LCBDE后行一期缝合可避免留置T管相关并发症的发生,但仍有其局限性。当胆管直径过细时可能会导致术后胆漏或胆道狭窄发生,而胆道置入支架可能增加了支架相关并发症的发生风险[9,10]。因此,对于术中免T管引流方式仍有很大的争议,故本研究比较了留置T管引流与经鼻胆管引流的效果,以期获得更好的手术方法。

在本研究,观察组引流管拔除时间和住院费用均显著短于或少于对照组,提示通过鼻胆管引流,避免了留置T管的弊端,更符合生理功能需要,效果更好。术后,两组血清ALT、AST和TBIL水平均显著下降,说明两种手术治疗后肝功能均得到了改善,可能是因为微创手术对机体损伤较小,两种引流方式均有效降低了胆道压力,肝功能恢复较快,且观察组肝功能指标下降更明显。相关研究显示[11,12],在十二指肠镜下将鼻胆管置入胆总管,并行胆总管切口一期缝合,以此替代T管引流,可减轻胆管压力,并保证了一期缝合的安全,还可缩短住院时间,减少胆汁流失,保证水电解质平衡。本研究通过对两组患者术后生活质量进行观察,发现术后1个月观察组患者基本能够恢复正常的饮食、工作和生活,可能是因为T管引流胆汁流失量大,肝肠循环受阻,造成电解质和消化液丢失,导致消化不良及电解质紊乱,不利于胃肠道功能早期恢复,并且T管带管时间长,造成生活和携带不变等,影响患者术后生活质量[13,14]。相关文献报道[15,16],LC联合LCBDE术后结石残留率为2.6%～8.0%。本研究术后早期可通过T管或鼻胆管造影帮助判断有无结石残留,并进行治疗,可减少结石残留率。两种引流方式均可随时观察引流胆汁的性状,便于早期发现胆道出血情况。相关研究显示[17,18],胆漏是留置T管引流最常见的并发症,约有1%～30%患者伴有症状。本研究对照组术后胆漏发生率为4.7%,可能是因为T管处理不当,非计划脱管等所致。相关研究显示[19],T管引流患者术后肝功能异常发生率显著高于鼻胆管引流患者,与本研究结果相似,说明LCBDE术中留置鼻胆管引流,并进行一期缝合,可降低胆道压力,避免胆道感染,减少患者对内毒素的吸收,有效降低术后肝功能异常发生率,并减少T管相关并发症的发生。但鼻胆管引流也存在一些缺陷,在胆总管直径<0.8 cm或胆道狭窄或损伤需要T管支撑、结石无法取净等情况下不适合使用鼻胆管引流[20,21]。因此,两种引流方法各有优势,在治疗上应根据患者实际情况进行合理的选择。

综上所述,在LC联合LCBDE术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者后采用鼻胆管替代T管引流并行一期切口缝合改善了患者早期生活质量,减少了术后并发症的发生率,是一种安全可行的治疗方法。虽然本研究结果支持鼻胆管引流,但两组随访时间较短,其长期效果还需要进一步随访和观察。