超声引导下穿刺注射聚桂醇或无水乙醇治疗肝囊肿患者疗效研究*

贾永利,王鹏川,郭 伟,孙东莹

肝囊肿为临床常见的良性占位性病变。传统的开放手术和腹腔镜下囊肿开窗术治疗疗效显著,但手术创伤大,患者接受度不高[1]。随着超声技术的飞速发展和应用普及,在超声引导下经皮穿刺硬化治疗肝囊肿成为目前主要的治疗方法。选择合适的硬化剂是保证治疗疗效和安全性的关键[2]。目前,临床常用的硬化剂有聚桂醇和无水乙醇,其中聚桂醇刺激性小、安全性高,但最大保留剂量有限,对于大囊肿,可能因使用剂量和浓度不够而导致治疗疗效受限[3]。使用无水乙醇硬化疗效确切,但可引起局部疼痛,或由于其具有较强的渗透性,可导致醉酒样反应[4]。因此,两种硬化剂各有优缺点。本研究分析比较了应用无水乙醇与聚桂醇硬化治疗肝囊肿患者的效果和安全性,为临床选择合适的硬化剂治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2020年6月～2022年10月我院收治的肝囊肿患者62例,男性28例,女性34例;年龄为49～74岁,平均年龄为(58.0±5.7)岁。符合《实用内科学》[5]中关于单纯性肝囊肿的诊断标准,囊肿直径为5～12 cm,平均为(8.2±1.7)cm。纳入标准：经超声评估囊肿直径≥5 cm。排除标准：多囊肝;对无水乙醇或聚桂醇过敏;合并全身器质性疾病;合并凝血功能障碍、免疫缺陷性疾病、恶性肿瘤、神经精神疾病。将患者分成两组,其中30例接受在超声引导下穿刺注射无水乙醇治疗,另32例接受在超声引导下穿刺注射聚桂醇治疗,两组性别、年龄和囊肿直径等一般资料均衡可比,差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者及其家属对治疗操作、注意事项等知晓,并在治疗前签署纸质知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 术前,检查完善血常规、凝血和肝肾功能指标。禁食6 h。术中,使用德国西门子S2000超声诊断仪(探头频率2.0～5.0 MHz)探测囊肿位置,选择皮肤与囊肿最近且有较厚的肝组织处为穿刺点。常规消毒铺巾,用2%利多卡因注射浸润麻醉。在超声确定的穿刺点作一0.3～0.4cm切口,使用Skater穿刺管(7Fr)直接穿刺,到达囊腔中心或囊腔下时,退出针芯,固定套管,抽吸囊液,使用0.9%生理盐水冲洗。在冲洗至抽出囊液清亮后,注射2%利多卡因10 mL,停留1 min后抽出,再注射无水乙醇(国药集团国瑞药业有限公司,国药准字H20220009)约为抽出囊液量的1/2量,保留5 min,抽尽液体,反复操作3次,最后注入无水乙醇1 mL,保留在囊腔内;或在生理盐水冲洗至抽出囊液清亮后,注入聚桂醇(陕西天宇制药有限公司,国药准字H20080445,10 mL/100 mg)约为抽出囊液量1/4量,保留于囊腔内,最大保留量<20 mL。对于直径≥10 cm的囊肿,先用抽出囊液量的1/4量的聚桂醇冲洗5～10 min后,保留<20 mL的聚桂醇于囊腔内。在治疗后,拔出穿刺针,用敷料覆盖穿刺点,并加压30 min,留观1 h,在无不良反应后,送回病房。

1.3 临床指标检测 使用日本OLYMPUS公司生产的AU2700自动生化分析仪检测血生化指标;采用化学发光法检测血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A,SAA)和C反应蛋白(C-reactive protein,CRP,德国Roche公司);采用放射免疫分析法检测血清皮质醇(cortisol, Cor)和肾上腺素(epinephrine,E,上海生工生物工程股份有限公司)。

1.4 疗效评定标准[6]在术后6个月复查超声,观察肝囊肿体积变化。肝囊肿体积缩小率=治疗后肝囊肿体积/治疗前肝囊肿体积×100%,分为治愈(囊肿消失)、显效(囊肿未消失,但囊肿体积缩小率>50%)、有效(50%≤囊肿体积缩小率>30%)和无效(囊肿体积缩小率≤30%)。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 无水乙醇治疗组治愈率显著高于聚桂醇治疗,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

2.2 两组血清应激指标比较 在术后3 d时,无水乙醇治疗组血清SAA、CRP、Cor和E水平均显著高于聚桂醇治疗组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

2.3 两组不良反应发生率比较 无水乙醇治疗组不良反应发生率显著高于聚桂醇治疗组,差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表1 两组临床疗效(%)比较

表2 两组血清应激指标比较

表3 两组不良反应发生率(%)比较

3 讨论

将硬化剂注入囊腔内可破坏囊壁细胞,诱导脱水、凝固、变性改变,引起囊壁粘连,最终闭合,是经皮穿刺硬化治疗肝囊肿的机制[7]。超声可评估占位性病变的性质,并准确定位。在超声引导下囊肿穿刺硬化是近年治疗肝囊肿的常用手段,具有微创、操作简便、疗效确切等优点[8]。《多脏器囊肿硬化治疗中国专家共识(2021年版)》[9]也明确指出,在超声引导下经皮穿刺注射无水乙醇或聚桂醇的疗效确切,但由于2021年前无经批准的无水乙醇注射液上市,当时发布的指南也提出该硬化剂的应用受限。自2022年国家药监局批准的无水乙醇注射液上市以来,无水乙醇硬化治疗受到临床医师的青睐,具有价格低廉、作用时间短等优势[10]。聚桂醇作为一种清洁型硬化剂,注入囊腔内不产生化学性刺激,对患者不造成剧烈疼痛,但其原液保留法治疗的最大保留剂量一般限制在20 mL以内,大囊肿患者可能难以经聚桂醇硬化治疗获益[11]。本研究结果显示,术后6个月两组均未出现无效病例,但无水乙醇治疗组治愈率为96.7%,显著高于聚桂醇治疗组的75.0%,提示无水乙醇硬化效果更佳。分析其原因,我们认为,本研究入组的肝囊肿直径为5～12 cm,部分囊肿直径≥10 cm,聚桂醇治疗可因保留剂量有限而达不到足够的硬化效果,导致囊壁未完全闭合,囊腔仍被遗留[12]。

无水乙醇作为传统的硬化剂,虽然对囊壁细胞脱水效果较好,可引起无菌炎症,诱导纤维增生,促囊腔闭合作用强,但其刺激性较大,可造成患者局部疼痛,甚至因剧烈疼痛而中止治疗[13,14]。本研究利用2种急性时相蛋白SAA和CRP[15]及Cor和E[16],评估硬化方案的围术期应激反应,结果显示无水乙醇治疗组术后血清SAA、CRP、Cor和E水平显著高于聚桂醇治疗组,提示无水乙醇对囊壁刺激性较强,可引起较为强烈的应激反应,与既往研究基本一致[17]。有研究认为,虽然无水乙醇硬化治疗引起的应激反应更为强烈,但并不会增加肝功能损伤,安全性良好。

另据文献报道[18,19],聚桂醇不仅能促进囊腔纤维化,也能诱导血管内皮损伤,促进血栓形成,达到止血及局部镇痛效果。聚桂醇的安全性受到临床的广泛认可,甚至可充当胸膜硬化剂,治疗肝性胸水,治疗无刺激,患者可耐受[20]。本研究聚桂醇治疗组仅出现1例(3.1%)患者术后腹胀腹痛,而无水乙醇治疗组有4例(13.3%)出现腹痛腹胀。聚桂醇治疗组不良反应发生率为12.5%,显著低于无水乙醇治疗组的43.3%,提示聚桂醇硬化治疗的安全性较无水乙醇更好。无论是无水乙醇硬化治疗或还是聚桂醇硬化治疗,它们造成的腹痛腹胀和发热等不良反应均为一过性,且反应轻微,患者可耐受,均未予以特殊处理,嘱患者静卧休息,发热患者多饮水,均自行好转。无水乙醇硬化治疗引起的醉酒样反应系与囊肿相对较大,术中无水乙醇注入过大有关,患者表现为全身灼热、心率较快、头晕不适,无认知功能下降等神经功能障碍表现,且在静卧休息1 h后症状缓解,提示无水乙醇硬化治疗的安全性尚可,不良反应可控。有报道指出,为避免醉酒样反应,在囊肿相对较大计算出的无水乙醇使用剂量过大时,应适当减少剂量,单次使用剂量不宜超过40 mL,治疗期间可嘱患者变换体位,左右翻身,确保无水乙醇与囊壁充分接触,也可达到良好的硬化治疗效果。也有学者指出,无水乙醇硬化治疗囊肿的成功率与无水乙醇注射剂量无关,而与抽液程度等有关。因此,临床医师在注射无水乙醇硬化治疗肝囊肿时,应注意避免注射剂量过大,降低不良反应的发生。

综上所述,在超声引导下经皮穿刺注射无水乙醇或聚桂醇均对肝囊肿治疗有效。聚桂醇硬化治疗安全性更高。虽然无水乙醇硬化治疗造成的醉酒样反应等不良反应更多,但均能自行消退。无水乙醇硬化治疗引起的应激反应也更强,但并不引起肝功能损伤的加剧,且无水乙醇硬化的治愈率较聚桂醇更高,是一种价格低廉、疗效确切、安全可靠的治疗方法。