特利加压素治疗肝硬化并发食管胃静脉曲张破裂出血患者疗效研究*

李新力,秦长江,尹方方

食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)是肝硬化门静脉高压症的主要并发症之一,也是导致失代偿期肝硬化患者死亡的主要原因。该病发病急、止血难度大,短期病死率高。如不及时治疗,极易发展为失血性休克或肝性脑病,止血不及时可导致患者死亡。目前,多采用内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation,EVL)治疗,但患者再出血率仍较高[1]。相关研究发现,在内镜治疗的基础上给予药物联合治疗可起到降低再出血率的作用[2,3]。因门脉高压是导致EGVB的主要原因,故给予降低门静脉压的药物治疗是治疗的首选[4]。特利加压素是人工合成的类加压素,是治疗EGVB的常用药物,可显著降低门静脉压力,减少血流灌注量[5]。本研究应用特利加压素联合EVL治疗肝硬化并发EGVB患者,观察了疗效及其对血流动力学的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年12月～2022年7月我院收治的乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者89例,男52例,女37例;年龄为(53.24±5.16)岁。均符合《肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的防治指南》[6]的诊断标准,其中肝功能Child-Pugh A级13例、B级45例和C级31例。纳入标准：(1)出血发生<24 h;(2)首次出血。排除标准：(1)其他疾病引起的上消化道出血;(2)合并凝血功能障碍;(3)合并消化性溃疡;(4)对本研究所用药物过敏;(5)既往有消化道手术史;(6)存在恶性肿瘤。采用随机数字表法将患者分为对照组45例和观察组44例。两组临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属签署知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会审核、通过。

1.2 治疗方法 给予所有患者EVL治疗。术前,禁食6 h以上,密切监测生命体征,常规补液扩容,并给予质子泵抑制剂治疗。使用日本Olympus GIFQ260胃镜检查,观察食管静脉曲张程度、范围和活动性出血。使用美国Cook公司提供的MBL-6-F型内镜下套扎器,在退镜后安置连环内镜下套扎器,自食管齿状线上方开始,自下而上呈螺旋形行内镜下套扎。对于存在出血点或血栓头,则在出血点的下方套扎。套扎点距离曲张静脉1.5～2.0 cm,每根静脉结扎1～2点。于术后禁食禁饮24～32 h,适当进流食2 w,避免术后咳嗽、便秘或剧烈运动引起腹腔压力增加。根据患者病情,给予抗感染、抑酸、保护胃粘膜等对症治疗。对于有腹水的患者,给予利尿剂治疗。于出血得到控制且无出血征象时,给予普萘洛尔(常州康普药业有限公司,国药准字H32021276)10 mg口服,2～3次/d。在EVL治疗后,对照组未接受其他治疗,而给予观察组特利加压素(翰宇药业股份有限公司,国药准字H20093804)2 mg静脉输注,而后间隔4 h静脉输注2 mg。当出血被控制后,逐渐减量至1 mg,每4 h 1次,共治疗3 d。

1.3 血流动力学指标检测 使用西门子Versa Plus彩色多普勒超声诊断仪检测心排量(cardiac output,CO)、心脏指数(cardiac index,CI)、门静脉血流量(portal vein blood flow,PVF)和食管曲张静脉直径(esophageal varices diameter,EVD)。

1.4 血清检测 采用ELISA法检测血清胃动素(motilin)、胃泌素(gastrin)和生长抑素(somatostatin)水平(上海酶联实业有限公司);采用放射免疫法检测血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、脂质过氧化氢(lipid hydrogen peroxide,LHP)和谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平(恒远生物科技有限公司)。

1.5 随访 于术后1个月和6个月复查胃镜。曲张静脉直径再次增加至原曲张大小或以上为复发[6]。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 在治疗过程中,观察组死亡3例(6.8%),对照组死亡9例(20.0%);在治疗3 d时,观察组CI、EVD和PVF均显著小于对照组(P<0.05,表1)。

2.2 两组胃肠激素水平比较 在治疗3 d时,观察组胃动素、胃泌素和生长抑素水平显著低于对照组(P<0.05,表2)。

2.3 两组氧化应激指标比较 在治疗3 d时,观察组血清MDA和LHP水平显著低于对照组,而血清GSH-Px水平显著高于对照组(P<0.05,表3)。

表1 两组血流动力学指标比较

表2 两组胃肠激素水平比较

表3 两组氧化应激指标比较

2.4 两组疗效比较 治疗后随访6个月,观察组发生肝功能衰竭和腹腔感染各1例,对照组发生肝功能衰竭、肝性脑病和自发性细菌性腹膜炎各1例;观察组发生再出血1例(2.4%),显著低于对照组的7例(19.4%,P<0.05);两组静脉曲张复发率分别为4.9%(2/41)和19.4%(7/36),差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的主要并发症,可引起肝功能衰竭和肾功能衰竭等,往往可导致患者死亡。内镜是治疗的常用方法,可通过注射组织胶至靶静脉,使管腔内形成血栓,而起到止血的目的[7]。采用内镜治疗EGVB可起到即时的止血作用,但无法从根源上解决病因问题,往往会发生再出血[8]。EGVB主要是因门脉高压所致,故降低门脉压力对于治疗至关重要。特利加压素具有较为持久的降压效果[9]。特利加压素是人工合成的赖氨酸加压素,可抑制血管平滑肌表面ATP敏感性钾通道,降低一氧化氮和环磷酸鸟苷合成,进而可起到降压的作用。本研究发现,特利加压素治疗肝硬化并发EGVB患者可有效降低再出血率,可能与特利加压素可直接降低门静脉压,减少了胃底静脉血流量有关。

肝硬化门脉高压症是导致EGVB发生的主要原因,患者因肝功能异常,由肝脏合成的凝血因子显著减少,故会导致患者出现凝血功能异常[10,11]。特利加压素在体内代谢可转化为有活性的血管加压素,通过降低门静脉血流量和扩张食管下段括约肌,使胃底部静脉血流量减少,进而引起门静脉压力降低[12,13]。本研究结果显示,应用特利加压素治疗肝硬化并发EGVB可改善机体血流动力学指标。肝硬化患者因侧支循环和门体分流等因素,导致胃肠激素无法进入肝脏而直接释放入血,进而使血清胃肠激素水平升高[14,15]。本研究发现,观察组胃动素、胃泌素和生长抑素水平显著低于对照组,说明特利加压素治疗可抑制胃肠激素分泌,可能与其能降低门脉压力和改善侧支循环等有关。

EGVB出血量较大,各组织器官出现缺血缺氧状况,导致大量氧自由基合成,而氧化代谢产物蓄积可进一步对组织器官损伤,加重肝功能异常,故而降低机体氧化应激反应至关重要[16-19]。本研究结果显示,治疗后观察组血清MDA和LHP水平显著低于,而血清GSH-Px水平显著高于对照组,表明特利加压素治疗肝硬化并发EGVB患者可降低机体氧化应激反应。据信,特利加压素可缓解门脉高压、促进血小板聚集、加速凝血反应,进而可减轻机体缺氧状况[20,21]。