超声半定量评分结合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张价值研究*

宋一凡,郑 帅,许 芸,唐铁骑

肝硬化是全球范围内极具挑战性的疾病。据报道[1],自2010年至2017年,全球每年因肝硬化死亡人数从102万人升至132万人,且仍呈上升趋势,已成为威胁人类死亡的第11大病因。食管静脉曲张(esophageal varices,EV)是乙型肝炎肝硬化病情进展过程中常见的并发症,可引起食管静脉曲张破裂出血(EVB),在Child-Pugh C级肝硬化患者发病率高达85%,死亡风险很大[2]。有报道,乙型肝炎肝硬化患者肝内门静脉压力>10 mmHg是促进静脉曲张形成的重要条件,门静脉压力>12 mmHg则与静脉曲张破裂出血有关[3]。目前,肝静脉压力梯度测量和食管胃十二指肠镜检查仍然是评估门静脉压力和检测静脉曲张的金标准[4,5]。肝静脉压力梯度测量为门静脉高压的诊断和治疗提供了客观依据,而食管胃肠镜检查作为一项侵入性的检查方法,在临床实践中患者依从率差,局限性明显[6,7]。近些年,无创性方法评估EV成为临床探讨的热点。本研究采用前瞻性研究方法尝试采用超声半定量评分结合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发中重度EV的价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2020年4月～2023年4月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者116例,女性47例,男性69例;年龄为29～76岁,平均年龄为(50.1±7.6)岁。乙型肝炎符合《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的诊断标准,肝硬化符合《肝硬化诊治指南》[9]的诊断标准。排除标准：①消化道肿瘤或肝细胞癌;②消化道活动性出血;③酒精性等其他病因的肝硬化;④肝、脾手术史;⑤妊娠或哺乳期妇女。本研究获得我院医学伦理委员会审批,患者及其家属签署知情同意书。

1.2 超声半定量评分检查 使用美国通用电气公司生产的Voluson E6型超声诊断仪,行腹部超声检查,评估超声半定量评分。超声检查前,患者禁食6～8 h。检查时,取仰卧位,扫查肝表面、边缘、三只肝静脉、右侧横断面和左侧矢状断面,获取超声图像。评估肝静脉、肝被膜、边缘形态和肝实质回声状态。参考超声表现,评估超声半定量评分：肝实质回声光点细腻且分布均匀记为1分,回升强度不均匀且粗糙记为2分,回声增强/增粗且可见斑片状/结节状/小颗粒状阴影记为3分,回声呈条索状/网状或高中低回声结节记为4分;被膜光滑完整记为1分,增厚且呈水波纹状记为2分,呈节段状或小结节状记为3分,呈不连续凹凸状记为4分;边缘形态尖端锐利记为1分,尖端变钝记为2分,尖端变钝且形态轻度失常或左右叶比例轻度失调记为3分,尖端极度变钝且形态严重失常或左右叶比例严重失调记为4分;肝静脉清晰记为1分,变细记为2分,狭窄/走形/粗细不均记为3分,纤细/显像不清记为4分。超声半定量评分为肝静脉、肝被膜、边缘形态和肝实质回声状态的评分总和。

1.3 瞬时弹性成像检查 使用法国埃克森公司生产的Fibroscan瞬时弹性成像系统行肝硬度检测(LSM)。检查时,取仰卧位,右臂上举,充分暴露臂下肋间隙。指导患者屏息,取腋中线和腋前线第7或第8肋间作为检测区域,测量肝脏硬度,重复测量10次,舍去最大值和最小值后取中位数作为检测所得的肝脏硬度。

1.4 EV严重程度评估 所有受试者接受胃肠镜检查,参考《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[10]评估EV的严重程度。无：食管静脉形态正常;轻度：曲张静脉呈直线形,红色征阴性,记为D0.3;中度：曲张静脉呈蛇形迂回,红色征阴性,记为D1.0,或红色征阳性,曲张静脉呈直线形,记为D0.3;重度：曲张静脉呈结节状/串珠状,红色征阳性,或曲张静脉呈瘤状,红色征可疑,记为D1.5及以上。

2 结果

2.1 胃镜检查情况 在116例乙型肝炎肝硬化患者中,胃镜检出并发EV者72例(62.1%),其中轻度30例(41.7%)、中度24例(33.3%)和重度18例(25.0%);44例(37.9%)患者未发现EV。

2.2 不同程度EV患者超声半定量评分比较 中重度EV组超声半定量评分显著高于轻度或无EV组,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

2.3 不同程度EV患者LSM比较 中重度EV患者LSM为(23.9±4.2)kPa,显著大于轻度EV患者[(18.1±3.7)kPa,P<0.05]或无EV患者[(13.6±2.1)kPa,P<0.05]。

2.4 影响EV严重程度的多因素Logistic分析 以发生EV为因变量(中重度=1,轻度/无=0),超声半定量评分和LSM为自变量,赋值为连续变量(实际值)。多因素分析显示,超声半定量评分和LSM均是影响中重度EV发生的独立危险因素(P<0.05,表2)。

2.5 超声半定量评分和LSM评估中重度EV的效能情况 经ROC分析显示,超声半定量评分和LSM单联合评估中重度EV的效能显著优于两指标单一评估(Z=4.61,P=0.02;Z=3.27,P=0.04,表3、图1)。

表1 不同EV患者超声半定量评分比较

表2 影响EV严重程度的多因素分析

表3 两指标评估中重度EV的效能情况

图1 超声半定量评分和LSM评估中重度EV的效能分析

3 讨论

EV是肝硬化患者常见且凶险的并发症之一。失代偿期肝硬化可引起EVB、腹水、肝性脑病等,严重者发生循环衰竭,甚至死亡[11-13]。因此,EV的早期诊断成为改善患者预后的关键,亦是临床亟需解决的关键问题。解剖学研究发现[14,15],EV好发于食管下段距贲门入口2～5 cm左右的位置,居于胃食管交界处,临床诊断存在一定的难度。目前,针对EV的诊断仍以消化道内镜检查为主,能够准确判定EV的病情程度。然而,患者对检查的依从性差,且多次复查更加难以实施,临床应用的局限性明显[16,17]。消化道内镜检查仅仅能发现当下病情,病情的动态变化需要多次检查。因此,寻找高敏性、特异性指标评估或预测EV的发生,有助于完善EV的诊断方案,帮助临床处理。

本研究尝试采用超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发中重度EV的发生,结果显示,本组乙型肝炎肝硬化患者EV发生率为62.1%,且中重度EV发生率为58.3%,可见EV在乙型肝炎肝硬化患者中发生率较高。有研究报道,肝硬化患者EV发生率为62.9%,与本组结果相近[18]。相关研究认为[19],肝脏作为富血管器官,肝硬化导致肝内血管阻力增加,并引起高动力循环状态,从而增加心输出量、总血容量和内脏血管舒张,导致肠系膜血流量增加,诱发门脉高压症,而门脉高压症作为EV的危险因素,从而导致乙型肝炎肝硬化患者易发EV[20]。本研究结果显示,伴随乙型肝炎肝硬化患者EV严重程度的增加,超声半定量评分和肝脏硬度随之增高,提示超声半定量评分和LSM升高可能与EV的严重程度有关。超声半定量评分和LSM是中重度EV发生的危险因素,提示检测超声半定量评分和LSM可帮助诊断乙型肝炎肝硬化患者EV的发生。超声半定量评分是肝静脉、肝被膜、边缘形态和肝实质回声状态的综合指标。随着超声半定量评分的升高,肝硬化患者肝脏病变严重程度增加。肝脏硬度是评估肝脏弹性变化的客观指标,同样可用于评价肝硬化患者肝脏病变程度。有研究表明,肝脏硬度是乙型肝炎肝硬化发生食管胃底静脉曲张的独立预测因素[21]。研究发现,肝硬化患者肝内血管阻力与门脉高压症有关,随着肝硬化患者肝脏损伤程度的加重,可增加EV的发生风险[19]。本研究经ROC分析显示,超声半定量评分与LSM联合评估中重度EV的灵敏度和特异度显著优于单一指标评估,即联合诊断的效能更高,进一步证实应用超声半定量评分和LSM可评估肝硬化患者EV的发生及其严重程度,值得临床应用和研究。

综上所述,应用超声半定量评分和瞬时弹性成像技术检测的LSM可用于评估乙型肝炎肝硬化患者并发EV的严重程度,这些无创检查指标可帮助临床医生及时、动态地评估消化道出血的风险,并给予及时的处理,对于改善失代偿期肝硬化的预后有很大的现实意义。但这些结果并不是直接反映了食管和胃内的情况,且两种检查本身存在诸多影响因素,需要认真控制,才能提高临床应用价值。肝硬化患者的基础疾病、合并症和并发症都会影响检测结果并对肝功能造成一定的损害,在临床上都需要认真地甄别。