社区2型糖尿病合并NAFLD患病流行率调查*

王文川,梁阔鹏,何蕊玲,王继涛,吉晓林,刘成禹,张宣哲,张清格,郭海军,张 健,高华方,郑少阳,祁小龙,刘登湘

预计到2030年,全球成人糖尿病患病率将从6.4%上升到7.7%[1],其中2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)患者将多达4.63亿人[2]。最新的流行病学调查显示,我国成人糖尿病患病率为11.2%[1]。非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除酒精和其他明确损肝因素以外所致的一种与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝病[3,4]。NAFLD是目前全世界慢性肝病最常见的病因。一项在世界多个地区的研究表明,T2DM患者NAFLD患病率约为55.5%[5]。中国NAFLD患病率高达29.2%[6]。目前,NAFLD正在取代乙型肝炎成为中国慢性肝病最主要的病因[7]。本研究开展社区T2DM合并NAFLD的横断面研究,旨在了解其流行率及其影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2021年7月～9月,在邢台市东一区、东二区、王快区、北阳东区和善北区等5个社区现场调查946例T2DM患者。高脂血症的诊断据《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》[8]的标准)：甘油三酯≥1.7 mmol/L为高甘油三酯血症;总胆固醇≥5.2 mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L为高胆固醇血症。 冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断根据《稳定性冠心病诊断和治疗指南》[9]的标准：冠状动脉造影提示冠脉血管中至少有一支血管狭窄≥50%。排除标准：(1)1型糖尿病或其他类型的糖尿病;(2)糖尿病并发症急性发作;(3)大量饮酒人群。依据美国肝脏病研究协会发布的标准[10]：每日摄入乙醇含量男性>42 g,女性>28 g。乙醇含量计算公式为：乙醇(g)=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)。啤酒酒精含量均按4%计算,白酒酒精含量均按45%计算;(4)长期使用可导致肝脏脂肪堆积的药物,如糖皮质激素、合成雌激素、三苯氧胺等;(5)乙型或丙型肝炎病毒感染者。本研究已获得我院医学伦理委员会批准,受试者签署知情同意书。

1.2 调查与检测 采用统一设计的调查表,调查内容包括人口学资料、糖尿病类型和病程、吸烟史、饮酒史。测量身高、体质量、血压和血糖。依据体质指数(BMI)将患者分为正常体质量(BMI<24 kg/m2)组、超重(24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2)组和肥胖(BMI≥28 kg/m2)组。采用胶体金免疫层析技术快速检测血清HBV和HCV标记物(广州万孚生物)。

1.3 瞬时弹性成像检查 使用法国EchosensTM生产的FibroScan©瞬时弹性成像设备行肝脏硬度检测(liver stiffness measurement,LSM)和受控衰减参数(controlled attenuation parameter,CAP)检测。取仰卧位,右手上举,选择右腋前线至腋中线 7～9 肋间为测量点,将探头与扫查部位垂直,嘱被检查者平静呼吸。质量控制标准：至少完成10次以上对LSM的有效测量,取中位数(kPa),四分位数与中位数的比值≤30%。 根据CAP值[11],将NAFLD分为轻度(238 dB/m≤CAP≤258 dB/m)、中度(259 dB/m≤CAP≤291 dB/m)和重度(CAP≥292 dB/m)。当LSM≥10 kPa[12]提示患者病情已发展为代偿期进展性慢性肝病(compensated advanced chronic liver disease,cACLD)阶段。

1.4 统计学分析 应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以%表示,采用卡方检验或Fisher精确概率计算。应用Logistic回归分析影响重度NAFLD发生的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区T2DM患者基线特征及合并NAFLD患病情况 在本研究纳入的946例T2DM患者中,女性占64.5%,显著多于男性(35.5%,P<0.05);平均年龄为63.3±8.9岁;合并NAFLD患者664例(70.2%),其中重度334例(50.3%),中度198例(29.8%),轻度132例(19.9%);T2DM合并cACLD者94例(9.9%)。

2.2 不同疾病特征的社区T2DM患者合并NAFLD发生率比较 不同体质量、是否合并高血脂或冠心病和不同糖尿病病程患者合并NAFLD存在显著性差异(P<0.05,表1)。

表1 不同特征的T2DM患者NAFLD发生率(%)比较

2.3 不同特征的社区T2DM患者cACLD发生率比较 对社区T2DM患者临床特征进行分析发现,超重和肥胖、伴有高血脂和冠心病患者更容易合并cACLD,即超重和肥胖、伴有高血脂和冠心病的T2DM患者cACLD发生率更高(P<0.05,表2)。

2.4 社区T2DM患者合并重度NAFLD的多因素分析 经二元Logistic回归分析结果显示,BMI是社区T2DM患者合并重度NAFLD的独立影响因素(P<0.05,表3)。超重的社区T2DM患者合并重度NAFLD的患病风险是正常体质量患者的3.8倍(95%CI：2.7～5.3);肥胖的社区T2DM患者合并重度NAFLD的患病风险是正常体质量患者的8.9倍(95%CI：5.8～13.7,表3)。

表2 不同特征的T2DM患者cACLD发生率(%)比较

表3 影响社区T2DM合并重度NAFLD多因素分析

3 讨论

肝脏是人体重要的代谢器官。碳水化合物和脂肪紊乱会导致肝脏出现胰岛素抵抗[13]。多项研究表明,NAFLD患者更容易合并糖尿病[14,15]。糖代谢异常与脂代谢异常互为因果[13],T2DM与NAFLD互相促进,容易加速肝纤维化进展,最终造成肝硬化或肝细胞癌等不良结局。

横断面研究表明,T2DM合并轻、中、重度NAFLD患者BMI均显著增加[16]。该结论与本研究相符,即BMI越大,NAFLD程度越严重,合并代偿期进展性慢性肝病的比例也更高。当BMI升高时,肝脏脂代谢异常,甘油三酯和极低密度脂蛋白(VLDL)分泌功能受损,肝脏脂代谢动态平衡失调,最终会导致脂肪肝[13]。肝星状细胞(HSCs)的过度激活是脂代谢障碍,引起肝纤维化的重要过程[17,18]。2019年一项世界多个地区的研究表明,T2DM患者NAFLD患病率约为55.5%[5]。本研究表明T2DM合并NAFLD患病率为70.2%,T2DM合并cACLD患病率为9.9%。在美国,有超过180万糖尿病患者并发NAFLD,这些患者发生心血管疾病、失代偿期肝硬化和肝细胞癌的风险升高[19]。这些结果与本研究结论相符,有高血脂和冠心病的调查对象NAFLD严重程度与血脂正常和无冠心病者有显著性差异,是否合并cACLD亦有显著性差异。冠心病可能促进肝纤维化的过程。非酒精性脂肪性肝病患者呈全身炎症状态,后者可进一步增加动脉粥样硬化的发生。低密度脂蛋白-c、甘油三酯和载脂蛋白B升高或高密度脂蛋白降低导致颈动脉内膜-中层厚度增加,导致更多的血管内皮细胞病变[20,21]。

研究表明,在NAFLD患者中约有25%为非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH),每年1%～2%NASH相关性肝硬化会发展为肝细胞癌,且NASH可不经过肝硬化阶段直接转变为肝细胞癌[22]。NAFLD合并 T2DM 患者与无 NAFLD患者比,全因死亡率增加2.2倍[23]。同时,NAFLD 合并T2DM患者死亡率为5.9% ,显著高于其他慢性肝病[22]。此外,冠心病可能促进肝纤维化进展[20,24]。当动脉粥样硬化时,甘油三酯代谢合成增加,在肝细胞中脂肪的异常堆积导致肝脏胰岛素信号通路明显紊乱[25,26,],从而引起NAFLD,并促进肝纤维化进展。因此,合并超重或肥胖、高血脂和冠心病的社区T2DM患者应早期筛查NAFLD,明确其肝病病变程度,以便及早采取干预措施,防止肝纤维化、肝硬化和肝癌的发生和发展[23]。

本研究存在一些局限性：1)本研究针对登记在册的社区T2DM人群进行调查和检测,存在一部分未确诊或者未登记的T2DM患者,可能导致一些选择性偏倚。基于社区T2DM患者较基于住院T2DM患者有较好的代表性,尽可能地避免了选择偏倚;2)本研究纳入T2DM患者的平均年龄偏大,女性占比较多,可能会对年龄段和不同性别结果造成一些影响。

综上所述,本组T2DM合并NAFLD患病率较高,合并cACLD患病率也达到9.9%。BMI是社区T2DM合并重度NAFLD的独立影响因素。对于肥胖和超重的T2DM患者,应高度关注NAFLD和cACLD进展情况,及时处理。