从“亢害承制”理论探讨类风湿关节炎的病机及治疗

卢姝妍　李纪高　周全

【摘 要】 “亢害承制”理论揭示了类风湿关节炎的发病机制，认为本病病机为正气不足、脾肾亏虚之“体质承制不及”，兼脏腑不和产生痰湿、瘀血等病理产物“亢而为害”。并针对此提出，类风湿关节炎的治疗应根据五行生克调补脾肾等脏腑，恢复其承制功能；同时祛邪通络，抑其害而平其亢，使脏腑调和、承制有常，抓住疾病本质，从而达到治疗目的，以期为中医学治疗类风湿关节炎提供新思路。

【关键词】 类风湿关节炎；亢害承制；五行生克；辨证论治

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，可伴有多脏器受累，致残率高，严重影响患者生存质量［1］。现阶段，本病尚无治愈手段，治疗效果欠佳［2］。中医药具有整体观念、治病求本的优势，可在RA的治疗上发挥积极作用。中医学将RA归属于“痹证”“尪痹”等范畴，“亢害承制”理论是中医学运气学说的重要组成部分，用以解释万物五行生克制化的内涵及机体脏腑平衡的根本。笔者根据RA免疫系统亢进的特点，认为“亢害承制”理论与RA的发生、发展密切相关，并有针对性地指导RA的辨证及治疗，以期为临床中医辨治RA拓宽思路。

1 “亢害承制”理论源流考

“亢害承制”首见于《素问·六微旨大论篇》，曰：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”王冰进一步阐释本论，认为四时中皆有承制之理，亢害承制是自然界五运六气循环流转中出现太过或不及的自动调节机制，六气相互承制，则化生万物；若亢而不能自制，百变乃生。至金元时期，名医刘河间强调天人相应，人生于天地之间，与天地相参，将亢害承制论与机体五脏变化相关联，其云：“寒暑燥湿风火六气……两停则和平，一盛一衰，病以生也。”人体脏腑在承制规律调节下达到“有制之常”的生理稳态，实现脏腑调和通利之势，若承制失衡，胜复失其常，致脏腑处于“无制之变”的病理紊乱状态，百病由生；同时提出了“皆备五行……是谓和平；交互克伐，是谓衰盛”，将本理论以五行学说进行阐释，认为六气相互承制与五行生克理论有关，明确了五行生克在亢害承制论中的重要性。

元代医家王履《医经溯洄集》在先人基础上提出“亢害承制”是机体造化之枢纽，将机体生理病理状态分别概括为“亢而自制”以及“亢而不能自制”，认为人体脏腑“有所制”则六气不亢，五脏相平，万物生生，若不能“自制”，则正气散乱，邪气恣横，脏腑四肢百骸不能运转如常，需借助“汤液、针石、导引”等法协助制约，以助承制生化之机，平其亢害。后世医家进一步将亢害承制论应用于具体症状分析，明代李中梓主张从脏腑生克关系治疗疾病，其言：“脾土虚者，必温燥以益火之源；肝木虚者，必濡湿以壮水之主；……肾水虚者，必辛润以保金之宗。”治其本而补其源，从而使脏腑达到生理稳态。明代虞抟从亢害承制理论提出“子来救母”观点，丰富了本理论的应用。黄元御云：“五行之理，亢则害生，……制则六气生化。”《医宗金鉴》亦道：“既亢，则克胜以平之。”即五行中每一行都受到监督和制约，不至于亢而为害。以上皆体现出“亢害承制”观点，也促进了五行学说生克制化论在诊治中的应用。

综上，“亢害承制”内涵为万物相互制约以达到相对稳定之态，是自然气候的规律，亦是对五行胜复、生克制化的高度总结。后世医家丰富了“亢害承制”理论内涵，使其在阐释疾病发展规律、指导辨证施治以达到脏腑生克制化如常的机体稳态中发挥作用。

2 从“亢害承制”论RA病因病机

正虚“承制不及”乃病，久病五脏不和，痰瘀内生而无所制，亢则为害。中医学认为，RA的病因病机总不外乎先天禀赋不足、脏腑亏虚，尤以脾肾二脏为关键，多脏承制不及、脏腑不和、津液失布以致滋生痰湿、瘀血之邪，痰瘀等病理产物进一步阻滞脏腑气机运转、气血津液输布，损伤脏腑经络关节，形成恶性循环，使痹证迁延不愈。

2.1 承制不及乃发病之基

2.1.1 禀赋不足，体质不及 《医门法律》言：“痹证，……多因先天禀赋肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解。”《古今医鉴》云：“夫痹者……，盖由元精内虚。”RA为病，多因先天稟赋不足，元精内虚，难以充养骨髓，髓枯骨弱，关节受损，发为痹证。《证治准绳》言：“痹病有风、有湿、……皆标也；肾虚其本也。”先天不足致使疾病易感性增加，正如《灵枢·百病始生》论：“因虚邪之风，与其身形……其中于虚邪也，……大病乃成。”肾为先天之本，若先天肾气不足，形成虚性体质，则外感风寒湿之邪直中于筋脉骨骼，盘踞经隧，痹证加重。此外，现代研究表明，FcγRⅡb-Ⅰ232T基因变异会导致其抑制B细胞活化的功能减弱，诱发大量自身抗体产生，加重RA骨破坏［3］。研究显示，FcγRⅡb-Ⅰ232T基因异常在肾虚RA患者中高频率存在，而FcγRⅡb基因变异是不可抗力因素，属于中医学先天禀赋即“体质”范畴，亦为“体质承制不及”提供了现代理论依据［3］。

2.1.2 素体羸弱，脾肾亏虚 《医学正传》有云：“其五行之道，不亢则随之而已，一有所亢，则起而克胜之也。”脏腑生理功能正常运转，针对“亢极之害”可“起而克胜”，若脏腑亏虚，不能承制，则发而为病。RA的发病与脾肾密切相关。肾虚则骨骼失养，难以承制外邪，风寒湿之气直犯属骨之关节；且水虚不能生木，肾精亏虚难以滋养肝血致肝失疏泄，脉络瘀滞，筋短挛缩，痹阻筋脉，痹证加重。脾乃后天之本，脾虚乏源致使气血化源不足，无以充养营卫，卫表之气不固，风湿外邪易侵入关节而发病。脾运化不利，水谷精微难以通过脾气散精到达肌肉筋骨，致骨节失养，酸软而痛。

此外，一脏承制不及，亦累及他脏。“君火之下，阴精承之”，每一脏皆有相承之脏，肾水可承于心火，若肾水衰微，乙癸同源，则肝木失养，枯木生火，心火无所制，则灼烧肾水，进一步耗伤肾之阴精，致属骨之关节失养而孱弱，乃生痹证，临证亦需考虑因一脏承制不及而害于相邻之脏。

2.2 亢而为害是病进之由

2.2.1 痰湿内生 脾虚运化失职，阻碍津液输布代谢，津液不化停滞结聚于人体而致痰湿内生是RA加重的重要因素。《证治要诀》指出：“中湿之证，关节痛肿。”《脾胃论》有言：“脾病体重节痛……为诸湿痹，为痿软失力。”可见，脾病脾阳不振则运化不利，纳运失衡，痰湿内生，重浊黏腻阻滞气血经络，稽留于筋骨关节，加重痹證；且同气相求，内湿之邪易引外湿，内外相引，水湿进一步困遏脾土，湿性重浊黏滞难去，致使筋骨关节重着、肿胀疼痛，痹证迁延不愈。西医学研究表明，痰湿的病理特征与炎症反应、免疫调节异常等有关［4］。湿邪患者可有T淋巴细胞亚群异常、免疫功能异常的临床表现［5］。实验研究证实，痰湿证的胶原诱导性关节炎小鼠炎症指数更高，血清白细胞介素（IL）-6、基质金属蛋白酶-3等炎性指标水平显著上调［6］。表明痰湿之邪，炎症反应、免疫调节异常等病理因素“亢而为害”，是RA发展加重的关键因素。

2.2.2 瘀血阻络 脾肾之气亏虚，脏腑承制不及，邪停于机体，日久产生瘀血阻滞经络为“害”，痹证疼痛加重。《类证治裁》强调：“正气为邪气所阻……气血凝涩，久而成痹。”《灵枢》言：“温气不行，凝血蕴里而不散。”肾主一身之阳，若肾阳不足，寒由内生，血得寒则凝，寒凝气滞而成瘀，瘀血痹阻筋脉、骨骼，日久则发为痛痹。另外，后天脾土不足易生痰湿之邪，有形之湿邪遏制肾中命门之火，致真阳虚衰营运血脉无权，血行迟滞，瘀血则生，阻于筋脉关节，致使痹证加重；且瘀血之“害”一经形成，又可作为病理因素阻滞中焦脾土气机运转，影响精微正常输布，体内气血生化受阻，脏腑失养，则进一步加重脏腑亏虚之象。西医学认为，瘀血表现为红细胞沉降率、血管壁压力、血流动力学、血液黏度异常。研究发现，活动期RA患者血栓前状态标志物较稳定期患者变化更为明显［7］。实验证实，凝血因子XⅢ可促进血管翳形成、调节炎症因子［8］，在RA的发生、发展中起着重要作用。这均显示瘀血阻滞、血管翳形成、炎症反应等病理因素亢而为害，是RA加重的重要因素。

3 “亢害承制”理论指导下的RA治疗

中医学认为，RA为本虚标实之证。其本虚为体质或脾肾亏虚等内因之“承制不及”，兼有某一脏腑功能低下破坏机体五行间正常的承制关系，脏腑气血功能异常以致继发性致病因素“痰瘀实邪”长期痹阻体内，则亢而成害，渐至人体五脏俱损，气血不畅，则邪留于关节，进一步加重本病。因此，治疗RA需调补脾肾以扶正，调和脏腑，使其达到“承制有常”之稳态治其本，兼以祛湿化痰、活血化瘀通络“祛邪而平其所害”治其标。此外，还应辨别“反兼胜己之化”，溯本求源，寻找疾病本质，从整体观念全方位把握本病。

3.1 调脾肾，助其正，承制之 RA以脏腑亏虚为本，尤以脾肾虚损为关键，针对其“承制不及”的病机实质，当以“扶正治本以复承制”为治疗原则，通过脏腑间的五行生克关系建立用药体系，调和脏腑使其达到正常承制状态。RA患者常见临床表现有食欲减退、口苦口干、焦虑急躁、肌肉消瘦、肢体无力甚则麻木、大便溏泄等。是因痹证日久伤正，津停浊化成痰阻碍脾胃升降之气，运化受阻，使中焦脾土进一步受损，脾土弱而肝木过亢，乘而侮脾，乃生脾弱肝旺之象，是以常用白术、茯苓、山药等健脾化湿药，使脾土健运，脾胃升降有常，恢复脾土承制；同时加柴胡、枳壳、香附等调肝理气之品，肝脾兼治。汪元等［9］善用黄芪、太子参、山药、茯苓、陈皮等益气健脾药，配伍扁豆、厚朴等健脾化湿之品以恢复脾土承制功能。庞爱梅等［10］选用入脾经之白术、当归为君，取其健脾益气活血之功；兼用入肝、脾经之白芍、苍术为臣，达到疏肝理脾、承制有常之态。

此外，《脾胃论》云：“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力……足不能履地。”脾土病则易伤肾，脾虚水湿伤于肾阳，致阳虚水泛，湿凝为痰成瘀，而肾之元阳虚衰不能温煦气化寒湿，寒湿之邪停滞关节、脏腑，导致关节肿痛、关节腔积液，甚伴有浆膜积液等症状。故治脾应兼顾于肾，而肾水不固则脾土易乘侮于肾水，因此，治肾亦需兼顾治脾，使脾土不至乘侮于肾水，以防元阳之损耗进一步加重。使用补土生火之法，加薏苡仁、苍术、陈皮等健脾祛湿，使脾土承制有常，水有所制，不乘侮于肾水而发挥益肾之功效。且治疗上亦多用淡附片、淫羊藿等补肾壮阳，温阳化气，直达坎阳以消阴翳，兼用熟地黄、当归滋补肾阴，阴阳同调，实现脏腑平衡承制之稳态。镇万雄［11］善用补中益气汤合六味地黄汤治疗RA，两者合用，扶助脾肾二脏，恢复其承制功能，减轻关节症状。

因此，按照承制不及理论，补肾健脾固本，使脾土、肾水承制有常，脾土不乘侮于肾水，脾肾之脏处于“有制之常”的生理稳态，“正气内存，邪不可干”，邪不能侵，病无所生。

3.2 化其湿，通其络，平亢害 “邪气恣横，……五脏六腑四肢百骸九窍，举不能遂其运用之常也。”RA疾病活动期病机关键为脏腑正虚，痰湿、血瘀之邪阻滞，亢而为害，使机体脏腑、经脉筋骨不能如常运转，应在扶正基础上兼顾祛邪通络，通过化痰祛湿、活血化瘀通络等法消其“亢害”。动物实验证实，具有化痰祛湿功效的陈皮半夏药对可抑制关节腔滑膜增生，略微缓解骨侵蚀迹象，下调IL-17水平，减轻痰湿型胶原诱导性关节炎小鼠的关节症状［12］。赵美等［13］使用活血化瘀通痹法治疗活动期RA，发现可通过减少IL-1β、葡萄糖6磷酸异构酶表达途径减轻关节炎症。临床研究表明，具有祛瘀化痰、通络止痛的双合汤能够显著降低类风湿因子水平、血瘀状态指标，明显改善急性发作期RA（痰瘀互结证）炎症状态［14］。以上均证实了祛瘀通络之法对“亢害之邪”的抑制作用，在临床中使用祛邪通络药物时，要注意顾护正气，辨明虚实证候选择方药，并临证加减，最大程度上发挥中医药的优势。

3.3 辨别“反兼胜己之化”，抓病证本质 《素问玄机原病式·寒类》云：“亢则害，……病湿过极则为痉，反兼风化制之也。”提出了“反兼胜己之化”的病机观，用以阐释疾病本质和症状之真假。“火极似水，水极似土，土极似木”，如某种性质的疾病发展到一定程度，会向相反的性质转化，即向“胜己”转化，从而出现制约自身“亢极为害”的现象。在疾病的发展变化中，针对复杂症状，必须透过外在现象寻找疾病本质，抓主要矛盾。RA后期症状复杂，可出现贫血、肌肉减少等症，不仅应从脾虚湿盛，内外湿邪相合影响气血生化、难以充养肌肉论治，还应考虑是因痹证日久损伤肾水，水极似土，脾土湿邪反兼胜己之“肾水”以制之。故RA患者出现贫血时，临床使用健脾益气养血药，宜酌情加用滋肾阴、益精血之品。田云龙［15］研究表明，以补肾健脾生血法治疗贫血，可提高血红蛋白水平，改善血液检测指标。应用“反兼胜己之化”理论，能够更为全面地分析中医病机，抓住疾病本质，突出中医药整体观念、辨证施治优势。

4 小 结

综上所述，“亢害承制”理论揭示了调控人体生理之动态平衡的机制，“承者失制，亢者为害”贯穿RA发生、发展全过程。本病以机体正虚“承制不及”为本，骨失所养乃发病；正虚脏腑不和、津液失布以致滋生痰瘀之邪，痰瘀等病理产物进一步阻滞脏腑气机运转、气血津液输布，实邪稽留关节又致本病加重。故宜调补脾肾之脏，使脏腑恢复“承制有常”之稳态。五脏相和，正气充足，邪不能侵以治其本，再辅以祛湿化痰、化瘀通络“祛邪而平其所害”兼治其标。“亢害承制”理论可抓住疾病本质，明辨脏腑虚实，并调控脏腑承制浊邪，化繁为简地揭示RA病理机制，以指导其临床诊治。

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收稿日期：2023-05-24；修回日期：2023-07-12