应用STE/STQ技术评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度效能研究*

李 凯,石 波,程 序,赵 凯

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)是持续感染乙型肝炎病毒(HBV)引起的肝组织慢性炎症性疾病,具有发病率高、病程长和危害范围广等特点。病情发展可进展为肝纤维化和肝硬化[1, 2]。肝纤维化或早期肝硬化患者得到及时的抗纤维化治疗能减轻或逆转病情,控制肝硬化进展,有利于改善CHB患者的预后[3]。因此,及早诊断CHB患者肝纤维化程度对指导临床制定治疗方案和延缓病情进展具有重要的价值。肝穿刺活检作为判断肝纤维化程度的金标准,一直在沿用,但其属于有创检查,患者接受度低,可重复性差,且存在取样误差,无法广泛应用于临床筛查[4, 5]。探寻无创检查手段准确判断肝纤维化程度是目前临床研究的重点。声触诊弹性成像(sound touch elastography,STE)和声触诊弹性测量(sound touch quantify,STQ)是新型的剪切波弹性成像技术,可直接测量与肝硬度有关的剪切波速度值以判定肝纤维化程度[6, 7]。相较于肝穿刺活检,STE和STQ技术通过调节检测框大小减少取样误差,具有良好的临床适用性。本研究采用STE和STQ技术检查CHB患者肝脏,并以肝穿刺活检病理学检查为金标准,探讨了两种技术评估CHB患者肝纤维化程度的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年1月～2022年12月我院收治的CHB患者126例,男性86例,女性40例;年龄为26～54岁,平均年龄为(37.8±6.6)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]的诊断标准。排除标准：肝脏淤血性病变、自身免疫性肝炎、中重度脂肪肝者;人类免疫缺陷病毒感染者;合并其他类型肝炎病毒感染者;酒精性肝病、原发性胆汁性胆管炎、肝脏肿瘤患者;存在肝脏介入或手术治疗史;有精神性疾病、认知和视听功能障碍;存在脑、心、肺等脏器严重疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准,受试者签署知情同意书。

1.2 超声检查 使用深圳迈瑞医疗公司提供的Resona 8型彩色多普勒超声诊断仪和SC6U-1阵探头(频率为1～6 MHz)。检查前,患者禁食8 h,取平卧位,右手臂外展,探头避开胆囊和大血管,置于右肋间,显示肝右叶。嘱患者避免用力吸气,尽可能保持平静呼吸,适当屏气。检查时,放大图像,将图像深度调整为8 cm,调节取样框,使其上缘置于肝右前叶包膜下2 cm。行STE检查：调节取样框(4 cm×3 cm),选择感兴趣区(ROI)为2×2 cm,弹性标尺为30 kPa。采用高质量模式,使探头与皮肤保持垂直。启动STE弹性成像功能,取ROI内均值,得到弹性图像和模量值。可信度指数≥90%、呼吸运动指数≥4颗星为检测成功。重复5次,取中位数作为肝硬度测量值(LSMSTE);行STQ检查：调节取样框为1.5 cm×1.0 cm,使探头与皮肤保持垂直。取右侧肋间肝实质切面,启动STQ弹性成像功能,呼吸运动指数≥4颗星为检测成功,重复5次,取中位数作为肝硬度测量值(LSMSTQ)。

1.3 实验室指标检测 使用Beckman Coulter公司提供的AU680型全自动生化分析仪检测血生化指标;常规检测血常规,计算肝纤维化-4因子指数=[年龄(岁)×AST(IU/L)]/[PLT(×109/L)×ALT(IU/L)1/2]和天冬氨酸氨基转移酶/血小板指数(APRI)=[AST(IU/L)/AST正常值上限]×100/[PLT(×109/L)]。

1.4 肝穿刺活检 在超声引导下行肝活检术,患者取仰卧位,常规消毒、局部麻醉。使用穿刺枪和一次性16 G穿刺针穿刺,取肝组织,固定、石蜡包埋、切片,行HE染色。参照Metavir评分系统标准[9],评估。将肝纤维化F0期/F1期定义为非显著性肝纤维化,将F2期、F3期和F4期(肝硬化)定义为显著性肝纤维化。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 在126例CHB患者中,经肝穿刺活检组织病理学检查显示肝纤维化F0期7例、F1期38例、F2期42例、F3期34例和F4期5例,即非显著性肝纤维化组45例和显著性肝纤维化组81例;两组年龄、性别、体质指数、血清白蛋白、TBIL、GGT、AST、ALT和ALP水平比较无统计学差异(P>0.05),而显著性肝纤维化组LSMSTE、LSMSTQ、FIB-4和APRI显著大于非显著性肝纤维化组(P<0.05,表1)。

表1 两组临床指标比较

2.2 影响CHB患者肝纤维化程度的多因素分析 将LSMSTE、LSMSTQ、FIB-4和APRI等具有显著性差异的指标作为自变量,以显著性肝纤维化的发生作为因变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,LSMSTE、LSMSTQ、FIB-4和APRI均为影响CHB患者发生显著性肝纤维化的独立危险因素(P<0.05,表2)。

2.3 不同指标诊断CHB患者显著性肝纤维化的效能比较 绘制LSMSTE、LSMSTQ、FIB-4和APRI各自诊断CHB患者显著性肝纤维化的ROC曲线,确定最佳截断点,分析显示,LSMSTE和LSMSTQ诊断CHB患者显著性肝纤维化的AUC均显著高于FIB-4或APRI,诊断效能优于它们 (P<0.05,图1,表3)。

图1 不同指标诊断CHB患者显著性肝纤维化的ROC曲线

表2 影响CHB患者肝纤维化程度的多因素分析

表3 不同指标诊断CHB患者显著性肝纤维化的效能比较

3 讨论

肝纤维化是CHB患者病情进展过程中的病理学反应之一,具有渐进性,部分呈可逆性。随着肝纤维化程度的加重,病情可能发展为肝硬化,增加肝癌发生风险[10, 11]。因此,早期及时诊断CHB患者肝纤维化程度并予以有效的干预,能延缓不可逆的肝硬化的发生。现阶段,临床诊断肝纤维化程度的方法包括肝穿刺活检、血清学和影像学检查[12, 13]。虽然血清学检查能反映肝脏代谢情况,但其结果易受肝内外炎症反应的影响,导致诊断存在局限性[14]。MRI和CT等传统影像学检查对肝纤维化程度诊断的敏感性和准确性都有所缺陷,无法有效判断肝纤维化进展[15]。

超声弹性成像技术是现阶段临床评估肝纤维化程度的常用手段,其中剪切波弹性成像技术(SWE)通过发射剪切波至肝组织,获得肝硬度值,可用于评估肝纤维化程度[16]。国内外研究均证实,SWE在肝纤维化诊断方面的应用价值显著,具有良好的准确性和可重复性[17, 18]。STE和STQ分别属于二维SWE及定点SWE技术,前者于二维灰阶图像下对LSM进行定量检测,且经超高速图像技术处理后可得到彩色编码弹性图像,从而直观显示组织硬度,后者的操作过程相对简单,能对LSM进行定点定量检测[19]。STE技术可于较大的组织区域上成像,进而输出二维弹性图像,分辨率高于STQ技术。通常,STQ技术的取样框尺寸小于STE技术,在检测过程中取样框应远离目标器官边界,放置于均匀组织区域内[20]。STE和STQ技术不受肋间隙狭窄、腹水或肥胖等因素的影响,且能通过调节取样框大小降低取样误差,适用范围广泛。

本研究发现,显著性肝纤维化组LSMSTE和LSMSTQ显著大于非显著性肝纤维化组,表明STE和STQ技术可用于评估CHB患者肝纤维化程度。随着肝内持续性的炎症反应会损伤肝细胞,引起肝细胞坏死,导致肝内纤维组织增生,使星状细胞产生的细胞外基质沉积于肝组织内,从而加重肝纤维化进展,增加肝脏实质硬度。Logistic回归分析结果显示,LSMSTE和LSMSTQ均为影响CHB患者发生显著性肝纤维化的独立因素,提示临床需重视上述检查指标,并据此判断肝纤维化程度,予以针对性的干预[21, 22]。