新形势下三级医院住院医师多站式考核模式的实践与探索

李春晖 吕 婵 陈 光 杨 妮 董文瑾 马红梅

天津市人民医院 天津 300121

医学是一门需要反复实践的学科。近年来,我国医学教育创新工作的发展推动了医学教育实践培训和考核形式的革新。住院医师规范化培训(简称住培)是毕业后医学教育的重要内容,为医学生岗位胜任力的培养提供了规范化、标准化、同质化的路径[1]。因此,完善的临床实践能力教学培训和考核体系的建立对全面、客观反映住院医师的参训效果、检验理论学习与临床实践的结合应用情况十分重要,是评估住院医师学习过程和培训质量重要手段。

客观结构化考试(objective structured clinical examination, OSCE)是“以操作为基础”的考核模式[2],近年来被广泛推行并应用在各类临床实践技能考试中。它通过模拟患者和不同的临床场景,客观、量化的对住院医师的理论和技能操作水平进行评估,以实践教学的方式引导住院医师掌握临床学科疾病的诊断与处理方法,提升其岗位胜任能力。研究显示,与传统的培训考核模式相比OSCE具有明显的优越性[3],但其成功实施需要全面考量考场条件和配套设施,并结合实际对考站数量和流程进行合理设计[4]。因此,经过学习经验,天津市某三级甲等医院遵循国家住培结业考核要求,依托临床技能培训中心的实训教学体系和设施资源,构建了本土化的多站式考核模式,并在多年的实践中逐步形成了具有自身特色的操作性强的考核方案。

1 “三层面、六模块”临床实训教学体系

临床医学教育研究的方向是以胜任力为导向[5]。因此,该院以“紧密结合临床、培养胜任力人才”为理念,搭建了内、外、儿、妇产、急诊、全科等多个专业学科的培训资源平台,形成以基础实践教学、专科实践教学、综合实践教学三个层面,临床技能、基础生命支持、重症急救、门急诊接诊、综合诊疗、医学人文六个模块的实训教学体系(图1)。依托该体系,教学处和专业基地根据国家住培大纲中不同层次、不同年级住院医师的培养目标,结合理论教学与实践教学需要,制定住院医师三年周期培养的技能分层递进培训内容。一年级的学员主要以集中培训的形式学习临床基础理论和各项通用技能,二年级注重理论与实践的结合,除集中培训外,增加了自主练习的安排,帮助其逐步开始建立诊断处置等方面的能力。三年级的学员以自主练习为主,基地和教学处定期安排理论和技能考核,检验其是否具备独立诊治管理患者、解决临床实际问题的综合能力。

图1 “三层面、六模块”的临床实训教学体系

2 多站式考核方案的设计

《住院医师规范化培训基地标准(2022 年版)》《住院医师规范化培训内容与标准(2022年版)》[6]简称《两个标准》提出,要围绕岗位胜任力这个核心落实医学人才培养的过程管理和考核。以此为引领,教学管理部门与临床专业基地将学科理论与临床技能的相关知识进行整合,制定每个专业基地的考核方案,同时贴近临床工作过程,将模拟接诊、查体、诊治等多个临床工作情景设计成独立的站点,每个站点涵盖本专业基地学科的病种病例,并匹配相应的评分表(表1)。考核前,考官、考生和考务人员需进行培训,确保评分标准和考试运行的客观规范。

表1 多站式考核考站设置

考核采用机考、笔试、面试相结合的方式,每站设标准化病人(standardized patients,SP)或医学模拟人(模型),考生在规定时间内依次完成各站的考核任务。具体内容包括:①模拟接诊。两名考生组成一组,在设定的情境下互相分饰SP,接诊医生通过问诊进行病史采集和重点查体,给予诊治建议。②临床思维。以问题为引导,考官分步递呈临床病例资料和问题,评估考生是否具备完整的临床分析诊断和处置思维,以及对信息搜集、解决问题的应变能力。③技能操作。根据临床情境,在模型上进行操作。④辅助结果判读;采用多媒体考试的方法,对心肺听诊、X线、CT等检查化验作出初步诊断,给出诊断依据。⑤人文沟通;运用医患沟通的原则与方法,向患者或其近亲属传达病情信息,进行健康教育,以考察考生如何建立良好医患关系,实现医患共同决策,加强医患共情能力[7]和医学人文理念,为推进临床实践过程管理的规范化、标准化、质量化建设打好基础。

3 融入组合式临床案例资源

临床实践技能考核中对重点难点内容设定合理性的把控,关系到能否测试出住院医师的真实水平[8]。因此, 该院将日常临床教学中的病例和课堂授课资源充分利用,建设了临床教学案例资源库。资源库中的案例包括不同专业收治的病种和开展的各项技能操作进行分类,涵盖通识、专业理论和临床技能三大部分。

为保证命题贴近实际考核,理论和技能操作考题的编写由承担过结业考核考官的指导教师完成,考题内容结合各基地亚专业轮转要求的病种、技能操作和人文思政,按照“病种-临床情境-病历题干-问题”的形式组合成案例应用于考站。技能操作部分的命题侧重考查临床基本操作的规范性,尤其是有创性项目的操作,如:四大穿刺、外科缝合、导尿等。超声、放射、检验等专业的则重点考核对本专业技术应用、图像分析、诊断报告书写等相应基本功的掌握情况。接诊和临床思维的试题为案例分析,结合医院HIS系统中真实的病历,指导教师选择典型且有考核意义的病种开发为教学案例,案例内容融入临床情境、具体操作项目、临床思维分析、人文素养等内容,同时融入相应的辅助检查结果判读(图2)。每个案例至少设置三个思考题,以提问的方式启发考生遵循最佳证据验证问题、解决问题、总结规律,形成循证的临床思维[9]。除了用于考核,资源库中的技能操作、临床病例、影像资料、理论教学课件等不仅能够应用在多站式考核中,也能够灵活抽取独立的试题进行组卷,用于线上线下的教学、强化练习和考前复习,使之达到了良好的循环利用。

图2 多站式考核组合式临床案例设置(以病种“心肌梗死”为例)

4 多站式考核建设难点与改进策略

多站式考核为临床实践能力考核的组织实施提供了新的运作思路,保证了考试管理的效率和流程的通畅。高度还原的临床场景、互相扮演SP的协作方式和真实的临床病例增强了考生的角色代入感,为面对各类考试和今后的临床工作做了全面的铺垫和锻炼。但站式考核如何更有效合理的应用,临床技能培训中心的内涵功能和培训作用如何高效发挥等,诸多细节仍有待深入思考。

4.1 多站式考核的质量控制

强化教学培训考核的规范化和过程管理是保证住培质量的关键。专业基地要学习领会《教学活动指南》的要求,掌握培训要求和评价标准,提高带教能力,提升同质化带教水平[10]。同时,考核工作要形成监管闭环,加强效果评价和形成性评价在考核前、考核中、考核后的应用[11],形成全方位的实践教学考核评价体系[12]。研究显示,双向评价有助于提高师生双方的效能感,促进临床教学质量的提升[13]。指导教师可利用《教学活动指南中》的360°评估、迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)等反馈评价工具,对住院医师临床实践和考核开展形成性评价,以评价反馈促改进促应用,将个性化的方案应用于临床的教学、培训或考试,使教学工作更有针对性地开展,达到评教结合、教学相长的效果。

4.2 多站式考核方案的完善

OSCE在住培结业临床实践能力等综合性考核中的广泛应用证明了其操作的便捷性,系统软件上便可以实现对考试时间、人员、评分、成绩汇总等信息的设定和统计,提高了排考的周转流动率和工作效率[14]。但高质量的OSCE对信息化程度提出更高的要求,需要SP的经验、资源环境等多种因素的支撑,而这项技术在我国目前医学实践教学的应用中还面临诸多问题[15]。此外,临床实际工作对病患的处置和诊疗多要团队共同协作完成,人文沟通的技巧也存在个体差异,从客观公正的角度来说,暂不能完全依赖OSCE来评价住院医师医疗工作中涉及的所有方面的能力。因此,利用信息化手段保障考试运行的同时,如何依托医院的HIS、LIS系统将模拟考核与真实场景“虚实结合”,训练临床思维逻辑,掌握临床实际经验,对临床技能培训中心实践管理、考核、评价体系的完善提出了更高的要求。

4.3 实践教学手段的优化

临床指导教师要充分发挥在临床案例和评价考核方案设计上的作用,挖掘病种病例素材,将具有临床实践元素的案例交互运用于理论授课和实践技能教学中[16],搭建理论课堂与临床实际工作互通的桥梁。根据不同年级住院医师的知识层次选择以问题为基础的教学法(problem based learning,PBL)、以案例为基础的教学(case based learning,CBL)、以团队为基础的学习(team based learning,TBL)等教学方法实施床旁教学或多站式的培训考核[17],通过多种形式的临床实践启发培养他们的临床思维意识、团队合作能力和语言表达能力,使其了解自身的不足并予以改进,形成质量建设闭环[18]。同时,加强对骨干教师胜任力教育理念的培训,鼓励其探索“5E[吸引(Engagement),探究(Exploration),解释(Explanation),迁移(Elaboration),评价(Evaluation)]、ADDIE[分析(Analysis),设计(Design),开发(Development),实施(Implementation),评估(Evaluation)]、混合式教学等新型的结构化教学模式的应用,将其融合于临床医学知识教育和实践教学中[19],为构建理论内容、教学方法、考核支撑合一的结构化实践教学体系,实现岗位胜任力医学人才培养的目标起到积极的推动作用。

综上所述,构建以胜任力为导向的临床实践能力考核体系,还有诸多环节和内涵需要填平补齐。我们要从临床教学的实践中找差距、找问题,形成质量管理的闭环,全面提升住院医师规范化培训工作的质量和效果。