PDCA循环视角下公立医院公共卫生应急管理能力提升策略研究

李敏 纪刘岩 王筱婷

1 安徽医科大学卫生管理学院 安徽合肥 230032; 2 安徽医科大学医院管理研究所 安徽合肥 230032; 3 北京中医药大学管理学院 北京 102488

突发公共卫生事件的“危害性、偶发性、紧迫性、不确定性、无法预测性等特点”[1]对人民群众生命健康安全以及整个社会秩序运转造成严重影响。公立医院是突发公共卫生事件的前哨关口[2],是人民健康保障和基本医疗卫生公益性体现的有力支撑[3]。其应急管理能力的强弱直接关系到突发事件处置工作的成败[4],也对改进公立医院的应急管理流程、完善国家突发公共卫生事件应急管理体系[5]意义重大。在政策实践领域,《三级医院评审标准(2022 年版)》强调了医院的应急管理功 能。故而提升公共卫生应急管理能力是公立医院实现高质量发展的基本任务。PDCA循环是全面质量管理的思想基础和方法,被广泛应用医疗质量[5-9]、医疗设备管理[10]、医疗服务价格调整[11]等医院管理领域。由于PDCA循环符合医务工作“事事有落实、时时有反馈”的主线[12],本文在尝试将PDCA循环理论与危机事件三阶段模型综合运用到公立医院公共卫生应急管理过程中,以期促进公立医院应急管理能力的提升。

1 公立医院公共卫生应急管理能力的发展现状

1.1 突发公共卫生事件的演化阶段与应急任务

根据突发事件的演化机理,突发事件的生命周期可以划分为孕育期、发生期、发展期、衰退期与终结期[13]。应急管理全生命周期理论将突发事件的应对阶段划分为预测预警、应急响应、处置救援、恢复重建阶段[14]。PPRR理论将危机管理四个阶段工作任务划分为危机前预防阶段(prevention)、危机前准备阶段(preparation)、危机爆发期反应(response)和危机结束期恢复(recovery)。本文将公立医院应对公共卫生事件的应急管理划分为准备与预警、响应与处置、善后与修复三个阶段。在预防与准备阶段,主要任务是加强风险评估、编制应急预案、构建组织协调体系、配置应急队伍和加强培训演练以及应急物资储备来预防和准备应对可能发生的危机事件。在响应与处置阶段,主要任务是研判事件信息,启动应急预案,动员应急队伍和资源开展应急处置、应急救援。善后与修复阶段的主要任务是对受灾群体展开救助与心理干预、基础设施修复与重建、评估和总结公共卫生事件的应急管理过程。每个阶段的任务并非完全割裂而是相辅相成,互为衔接关系。

1.2 公立医院公共卫生应急管理的能力困境

1.2.1 准备与预警阶段:应急管理准备和预警机制不到位 结合实践发现公立医院在准备与预警阶段的应急管理存在如下问题:①应急预案可操作性不够强。目前许多公立医院的应急预案基本是根据政府的应急预案政策、相关法律法规设计,尚未全面考虑医院的特殊性,加上许多应急预案是应对医院考核指标要求所设,目标性、动态性和可操作性均有待提升。②公立医院应急物资管理机制与储备体系还需优化[15]。缺乏应急物资调配等模拟演练,应急物资管理的专业培训和危机防范意识的思想引导、智能化监测应急物资相关动态情况不足。③应急预警系统机制不够完善。“重治轻防”的导向下,许多公立医院并未建设完善的应急预警系统,这使得公立医院无法及时识别和评估到潜在风险因素,不利于做好突发公共卫生事件的风险预警和为有效应对突发事件提供科学依据。

1.2.2 响应与处置阶段:应急处置网络和机制供给缺位 公立医院的应急响应和处置能力受到多重因素的桎梏:①多元主体高效协同的合作网络尚未完全建立。在新冠疫情期间部分城市的封控区域,一些特殊群体因疫情防控的多元主体协同壁垒而无法到达医院。同时由于医院缺乏应急处置灵活的应对与救援措施,面对突发情况和特殊群体需要,无法做出灵敏有效的应急处理,因此造成不良后果的事件经网络舆论传播后,极大影响医院的公信力。②应急管理人员专业素养缺乏、部门间协同性不够。公立医院普遍没有设立应急管理部门或设立后形同虚设,无法发挥运转枢纽和跨部门间的协调作用,容易导致管理无序、效率低下。同时,由于缺乏常态化的应急培训工作计划和应急演练等工作,应急管理人员、医护人员的危机意识和应急技能均显不足,面对突发事件时应急处置能力不够。③公共卫生事件的信息透明机制欠缺。突发公共卫生事件下社会舆情敏感性和脆弱性增强,对社会信任度造成严峻考验[11]。可能囿于我国应急管理政策对信息发布机构的限制,公立医院发布信息经常存在滞后性,无法及时引导正向舆论,导致关于公共卫生事件的虚假信息在自媒体舆论场上传播,加剧民众的恐慌和对医院的不信任。

1.2.3 善后与修复阶段:总结评估与恢复滞后、各环节循环不畅 公立医院对公共卫生应急管理的不重视同样体现在事件尾期的应急分析与评估、总结上面。①许多公立医院对应急管理过程的总结归纳和工作标准化不够重视。公立医院往往会重视公共卫生事件的应急处置,而忽视对应急预案和相关制度设计的反思和应急管理过程经验的总结。这也可能与应急管理工作在国家对公立医院绩效考核体系中处于边缘化位置有关。②应急效果测量结果应用不足。这导致无法对比分析应急预案的科学与否、应急处置结果与应急目标的差距。许多公立医院对自身公共卫生应急管理能力和效果缺乏有效的评估和反思。新冠疫情防控期间,安徽省某三甲公立医院出现假阳性事件后,没有及时调整医院的应急预案以及提出相关举措来弥补医院应急处置流程中的不足。③对人的身心修复和重塑医院公信力工作存在滞后性。公共卫生事件对公立医院的公信力以及医护人员、患者的身心带来巨大影响,然而许多公立医院往往重视医院本身秩序的恢复而会忽视医护从业者、患者的身心恢复以及医院公信力恢复工作。④应急管理各环节衔接循环管理的意识待提升。善后与修复阶段属于应急管理的最后阶段,但实质上也是为预防危机再次发生的重新循环的开始。许多公立医院公共卫生应急管理循环的意识不够,仍是囿于传统“发生-应对”的思想和行为模式,“预防-应对-总结-再预防”的良性循环圈未完全建立。

2 PDCA循环与公立医院公共卫生应急管理的适用性

结合上文根据突发事件生命周期划分出应急管理的预防与准备、响应与处置、善后与修复三阶段的应急情景,根据“情景-任务与能力-应对方法”的思路作为应急管理的基本脉络,将PDCA管理理念应用公立医院公共卫生应急管理各阶段和整个应急管理体系中,搭建PDCA循环与公立医院公共卫生应急管理的适用性理论框架(图1),以便为完善公立医院应急管理体系、提升应急管理能力提供理论遵循。

图1 PDCA循环与公立医院公共卫生应急管理的适用性框架图

2.1 PDCA循环适用于整个应急管理过程的质量控制

公共卫生应急管理是由各个阶段紧密衔接构成的一个整体性应急管理过程。PDCA循环对整个应急管理过程的控制需要以基于每个阶段的应急任务为抓手。在应急管理的预防与准备阶段,公立医院可以应用PDCA循环管理模式分析公立医院应急管理预案、准备工作的现状、找出问题,制定医院应急管理规划、健全应急管理体系。在这个阶段,公立医院一般需要根据我国关于传染病防治的法律规定和国家应对突发公共卫生事件的政策规定,建立应急领导体制,成立由医院党政负责人担任组长、医院各个部门负责人为成员的应急工作领导小组,完善医院应急管理组织架构[16]。全面分析已有公共卫生医疗救治预案是否完全适宜此次事件,并据此制定契合医院实际的应急预案和检查应急物资保障情况。在应急响应和处置阶段,公立医院应用PDCA循环的应急管理任务是综合研判危机信息,设计具体的应急行动计划和策略,执行应急预案和计划来积极应对已经发生的危机。在这个阶段,根据应急管理预案和综合研判公共卫生事件信息,设计并执行好应急接诊与救治的流程改进、诊疗规范、就诊确认规范、治疗规范、物资后勤调配规范等方面的工作制度与措施。落实核心岗位责任,严把各项重要关口[17],实行科室联防联动,协同应对。在善后和恢复阶段,公立医院应用PDCA循环的应急管理任务是要做危机后的检查、反馈、评估与恢复工作、明确尚未解决的问题。医院需要参考内外部的反馈信息,评估公立医院执行应急管理效果,总结应急管理过程的有益经验进行制度化。同时反思和总结应急管理过程中出现的问题,寻找解决策略,为优化应急预案和应急计划做准备。主要包括对医院疫情防控部门、防控基础设施、防控流程逐一检查并加以改进,动态调整应急管理措施,做到医院应急管理的持续改进[18]。尚未解决的问题会进入到新的PDCA循环,进而实现PDCA循环的理念与模式适用到公立医院公共卫生应急管理全过程之中。

2.2 PDCA循环适应于促进各个阶段的应急管理工作

PDCA循环的最大特点是形成包含各个单循环整体运行体系的复合性大循环。这奠定了PDCA循环可以应用到公立医院公共卫生应急管理各个阶段的基础。在预防与准备阶段,公立医院的主要任务是做好应急预案制定、应急组织体系、应急物资储备和风险预警工作。均可以按照PDCA循环的步骤,通过“分析现状-影响因素与原因-提出行动计划-执行计划-结果衡量-总结经验、制定标准、明确问题”来应用在上述项目任务中。以应急物资储备为例,分析当前医院有无应急物资储备和调度机制,当前已储备的物资存在哪些问题与诱因,据此建立应急物资和设备的储备规划、应急保障物资储备库[19],制定应急物资和设备的采购制度、管理制度。通过应急演练、应急培训等方式检验应急物资储备和管理情况,以此来总结经验和发现问题。在响应和处置阶段,公立医院的主要任务要分析已有应急预案的适用性,制定具体的应急行动计划,启动灵活调整后的应急预案和制定行动计划,协调医院内外部主体和资源,建立危机事件合作应急网络,来严格执行各项应急措施,以便有效提供救援与救助服务。以应急救援为例,按照PDCA循环方法,分析公立医院疫情防控、医疗救治、科研攻关、宣传、外事、后勤保障等工作组的应急合作情况、公立医院与政府、社区等外部主体协同合作情况,找到跨部门间合作的壁垒和诱因,不断反思和调整应急合作机制,打破跨界治理导致协同碎片化的怪圈[20]。在善后与修复阶段,公立医院要做好对整个应急管理过程的反思。公立医院的应急管理部门可以通过监督检查应急演练、应急物资储备及管理情况、各应急小组应急处置情况来对评估应急管理工作的效果,及时发现和解决存在的问题,督促相关部门按照制度执行应急相关工作[21]。进入恢复期后,对医疗卫生基础设施进行灾后恢复、职工群众心理疏导[22]是重要工作。同样可以应用PDCA循环方法,来发现恢复基础医疗职责和职工身心恢复中面临的问题和原因,制定恢复计划和执行相关措施,并适时评估应急恢复工作效果,在此基础上不断总结成功经验,为调整优化应急恢复计划和应急预案,促进公立医院应急管理的良性循环打下基础。

3 基于PDCA循环的公立医院公共卫生应急管理能力提升对策

3.1 预防与准备阶段:提高公立医院应急预防与准备能力

公立医院在应急预防与准备阶段面临应急管理准备和预警机制不到位的现实困境,应急预案的可操作性不够强、应急物资管理机制与储备体系不够科学、应急预警系统机制不够完善是重要原因。因而借鉴PDCA理念,公立医院可以采取如下措施提升公共卫生应急预防与准备能力:首先,建立健全应急管理专项预案。公立医院要统筹考虑政府、医院和公共卫生事件的特点,分类设计高效可行、权责明确的专项应急预案,以便能够在危机事件潜伏阶段的风险识别和风险评估工作有据可依、避免危机爆发。其次,完善医院应急物资管理配置机制。医院应急资源配置是应对突发公共卫生事件医疗救援的关键因素[23]。公立医院要建立健全物资储存和管理配置系统,为公共卫生事件的预防、处理提供高效快捷的强有力物质支持。再次是重视应急管理监测预警系统建设。完善监测预警机制是完善医院应急管理工作的重中之重[24]。公立医院可以借鉴大数据等互联网技术,建立风险预警和监测评估平台,提高监测预警的能力。最后,构建完善科学的管理结构。在公共卫生事件应急管理中,构建强有力的领导决策团队,明确责任主体、责任内容和责任标准,能够有效防止政出多门、无序管理与推诿扯皮。同时,还要加强对已经制度化的应急预案、应急物资管理、预警机制实施情况的检查和评估、调整制度,及时总结有益的做法与问题,为获得良好的应急处置效果奠定基本条件。

3.2 响应与处置阶段:提高公立医院应急响应与处置能力

公立医院面临公共卫生应急响应与处置能力有所欠缺的现实桎梏。多元主体的协同度不够、灵活的应对与救援措施缺失、信息联动不畅通、应急队伍素养欠缺是导致公立医院应急响应与处置能力不强的重要原因。因而公立医院要采取如下提升公共卫生应急响应与处置能力的策略:首先,建立一个有序、快速反应、协同高效的应急管理协同网络。这就要求公立医院领导团队既要迅速做出反应,更需要协同医院各部门和外部相关机构来形成应急凝聚力。对内要联合各科室部门成立跨部门的应急管理小组并使之常规化运转。对外要加强推动机构间横向协作和层级间纵向协作,推动政府、市场、社群机制共建良好环境[25]。通过“互联网+”建立信息共享平台,加强各层级医院间的信息共享交流形成多元主体有效协同的应急管理联盟。例如公立医院可以依托医联体、医共体等联盟集团,借助预警信息平台将公共卫生事件的预警信息、过程信息在整个应急管理联盟中实现联动和共享。其次,完善信息透明机制。充分发挥医院官方平台和自媒体平台的优势,及时公布有关公共卫生事件的相关信息,最大程度确保群众知情权,谨防因为信息披露不及时造成社会群众对医院的“不信任投票”。再者,制度化地开展应对突发事件的实战演习,建设优质高效的应急救援队伍。只有做到平时练兵才能在战时立即投入战斗[26]。公立医院要高度重视应急培训和应急演练计划的制定和实施工作,根据公共卫生事件的种类和级别,建立具备跨度合理、隶属关系明确、综合性应急队伍和专业性的应急队伍,切实提高医护人员应急和医院对突发事件的应急处置能力。同时及时检查,对应急协同网络的联动情况、信息发布与引导情况、应急队伍建设情况,评估实施效果、总结有益经验并制度化,明确在应急响应和处置能力上仍存在的问题,从而为不断改进应急预案,做好各项应急准备和总结公立医院在整个公共卫生应急管理过程中的问题做好铺垫。

3.3 善后与恢复阶段:提高公立医院应急规制和恢复能力

总结评估与恢复滞后、各环节循环不畅是公立医院善后与修复阶段和应急管理过程的难点。许多公立医院对应急管理总结评估工作不充分重视、忽视了对人身心和医院公信力恢复等困境,导致“预防-应对-总结-再预防”的良性循环圈未完全建立。公立医院需要采取如下策略来加强应急规制和恢复能力建设:首先,强化公共卫生应急管理工作的检查与评估。高层的强力推动对应急管理的检查评估工作至关重要。公立医院可以组织建立以党委书记或院长为负责人的应急管理检查评估委员会来推动检查评估工作的开展,不断优化医院内部的绩效评价体系,将各科室职能部门的应急管理工作效果纳入绩效评价体系中。还可以引入第三方监督评估机制对医院应急管理全过程进行评价,从而不断找出医院应急管理能力的短板逐步实现应急管理体系的完善。其次,加强对多元主体的身心疏导和公信力修复工作。公立医院在加快恢复医院基础设施和管理秩序的同时,要通过绩效管理、心理干预等多种措施来保障医护人员、患者的身心健康。同时提升信息透明度和社会舆论引导能力,持续提升医院公信力。再者,完善经验总结与问题反馈机制。从公立医院公共卫生应急管理整体过程视角来以不断反思、分析医院应急管理能力的短板及原因,为优化应急预案提高应急准备能力、应急响应与处置能力提供支撑。同时还需要归纳总结应急管理过程中的有益经验并将其纳入医院的管理运行机制之中。最后,增强循环管理意识,促进应急管理的良性循环。具备良好的公共卫生应急管理能力是公立医院实现高质量发展的重要保证。应不断地查漏补缺,循环往复,及时发现和促进应急管理过程中问题的解决,从而推动公立医院公共卫生应急管理能力提升。