医疗损害责任纠纷判例分析及防范策略

蒙珊珊 刘梦青

1 广西医科大学信息与管理学院 广西南宁 530021;2 桂林医学院第二附属医院 广西桂林 541199

当前,我国医患关系不容乐观,医疗纠纷不断攀升[1]。随着我国医疗体制改革的不断深入和法律体系的不断完善,患者的法治观念与维权意识的不断增强,医疗纠纷已然成为我国社会转型变革时期在卫生健康工作中的产物,给医患双方带来压力和痛苦的同时也对社会造成不良影响[2]。近年来,新冠疫情冲击,社会经济下滑与失业增加带来的影响作用于医疗卫生,加之人民群众对生命健康的日益重视,医疗服务量持续增长,加剧医疗纠纷的发生[3]。非诉机制解决医患纠纷的不成熟以及法律对医闹的打击,让医疗诉讼案件处于频发。本研究通过中国裁判文书网对广西2017—2021年医疗损害纠纷判决文书中的相关数据进行整理,分析全省区域内医疗损害纠纷判例现状和特征,以期为缓解医患纠纷起到借鉴作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究在“中国裁判文书网”上输入案由“医疗损害责任纠纷”、判决时间以“2017年1月1日—2021年12月31日”、法院省份“广西壮族自治区”,共检索到1 303份判决文书,其中549份被纳入统计标准。排除标准:①被告为患方的案件;②重复的案件;③驳回、提审、二审、转审、重审等案件;④赔偿金额等关键信息缺失的案件。

1.2 研究方法

对所有资料进行整理和审核后,为确保资料准确性,数据采用双遍录入法。本研究采用Excel软件建立数据库并对数据进行整理,从549份判决书中提取医疗机构类型、纠纷科室、判决审理时长、鉴定方式、鉴定结论采信度、医方责任、尸检、索赔金额、实赔金额等关键信息。

1.3 统计方法

数据采用SPSS 23.0软件处理,统计描述主要以构成比(%)表示。

2 结果

2.1 医疗损害责任纠纷判例分布情况

从案件发生时间上分析,从2017—2019年医疗损害纠纷案例数总体上呈增长趋势,2017年92件上升至2019年162件;2019—2021年医疗损害纠纷案例数总体上呈下降趋势,2019年162件下降至2021年60件。见表1。从医疗机构类型上分析,在549件医疗损害纠纷案例中,排在前三位分别是综合医院360件(65.6%)、妇幼保健院53件(9.7%)和中医院43件(7.8%)。从医院等级上分析,明确医院等级的案例有509件,其中二级医院在医疗纠纷占比最高,共247件(48.5%);其次为三级医院,共213件(41.8%);第三是一级医院(乡镇卫生院或社区卫生服务中心),共49件(9.6%)。见表2～3。从纠纷科室上分析,排在首位的是妇产科,共159件(29.0%);其次为急诊科,共72件(13.1%);第三为骨科,共65件(11.8%)。见表4。

表1 2017—2021年广西医疗损害纠纷案件分布情况

表2 广西医疗损害纠纷案例的医疗机构类型分布特征

表3 广西医疗损害纠纷案例的医院等级分布特征

表4 广西医疗损害纠纷案例的科室分布特征

2.2 医疗损害责任纠纷判例审限情况

医疗损害纠纷案例从法院立案到法庭做出判决为止所花的时间作为审理时长(统计时长以月为单位,审理不详不纳入统计),从审理时长方面,在公开的549件医疗损害纠纷案例中,医疗损害纠纷案例审理用时最长为52个月,平均时长为11.8个月,审理时限在7～12个月的案例最多,共有205件(37.3%)。见表5。

表5 广西医疗损害纠纷案例的判决审理时长

2.3 医疗损害责任纠纷判例鉴定情况

医疗损害鉴定方式上,仅有7.5%的案例未进行鉴定,有97.0%的案例进行鉴定,其中医疗过错司法鉴定的案例最多,共317件(57.7%);第二为医疗过错司法再次鉴定的案例,共100件(18.2%);第三为双重鉴定(医疗事故技术和医疗过错司法均鉴定)的案例,共52件(9.5%);其他依次为医疗事故技术鉴定、医疗事故技术再次鉴定的案例。在549份案例中有508件鉴定机构进行了鉴定,法院对鉴定结论予以采信的案例共有474件(93.3%),不采信鉴定结论共有34件(6.7%)。见表6～7。

表6 广西医疗损害纠纷案例的鉴定方式情况

表7 法院对鉴定机构的鉴定结论采信情况

2.4 医疗损害责任纠纷判例尸检与鉴定受理情况

在549件医疗损害纠纷案例中,损害结果为死亡共有327件,其中死亡尸检167件(51.1%);未行死亡尸检160件(48.9%)。鉴定机构受理的案例共有123件(84.8%);鉴定机构不受理的案例共有22件(15.2%)。2017年鉴定机构不受理率为7.1%,2018年鉴定机构不受理率为11.4%,2019年鉴定机构不受理率为23.8%,2020年鉴定机构不受理率为25.0%,2021年鉴定机构不受理率为6.7%,见表8。

表8 未行尸检,鉴定机构受理鉴定的情况

2.5 医疗损害责任纠纷判例责任划分情况

在549件医疗损害纠纷判例的鉴定结论中,医疗机构承担次要责任的案例最多,共206件(37.5%);其次为主要责任,共129件(23.5%);第三为轻微责任,共98件(17.9%);其余鉴定责任由高到低依次为同等责任82件(14.9%)、完全责任31件(5.6%)、无责任3件(0.5%)。

2.6 医疗损害责任纠纷判例判决赔偿情况

本文将医疗损害纠纷案例的索赔金额与实赔金额分为7个等级,其中患方索赔金额与医方实赔金额都在20～50万元案例数最多,分别占比33.7%、23.7%;患方索赔金额占比第二为50～100万元,医方实赔金额占比第二为10～20万元;患方索赔金额占比第三为10～20万元,医方实赔金额占第三为1～5万元;患方索赔金额在1万元以下的案例数最少,医方实赔金额在100万元以上的案例数最少,占比1.5%。见表9。

表9 医疗损害纠纷案例的索赔金额与实赔金额分布特征

总赔偿金额由高到低分别是二级医院、三级医院、一级医院;案均赔偿金额由高到低分别为三级医院、二级医院、一级医院。见表10。

表10 医疗损害纠纷案例的各级医院赔偿金额特征 (万元)

鉴定方式的案均赔偿金额为20.2万元。案均赔偿金最多的是医疗过错司法再次鉴定,第二为双重鉴定,第三为医疗事故技术鉴定,未鉴定案例的案均赔偿金额最少。见表11。

表11 医疗损害纠纷案例的不同鉴定方式赔偿金额特征 (万元)

3 讨论与建议

3.1 医疗损害纠纷集中在综合医院,高发科室风险控制需进一步关注

2017年以来,医疗诉讼案件逐步增长,2020—2021年医疗损害纠纷案例数量有所下降其可能原因是疫情原因法院控制立案,患者也因立案难度大而暂缓起诉。从医疗机构类型分析,医疗损害纠纷发生在综合医院的构成比最高,构成比为65.6%,其次为妇幼保健医院。可能的原因:综合医院收治急危重患者较多,患者期望值也很高,极易引发医疗损害纠纷。妇幼保健医院虽属专科医院,收治单一,但收治的患者大多是孕产妇纠纷高发群体和儿童特殊群体,患者及其家属对产妇安全分娩及胎儿平安出生的期望也较高,纠纷发生比例居高不下[4]。本研究有4例医疗损害纠纷发生在美容医疗机构,医美行业高利润与新生行业管理缺陷的矛盾,将是今后纠纷的高发领域,应当引起高度关注。

从医院等级分析,二级以上医院在医疗损害纠纷案例中占比较高,一级医院相对较少。我国“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”还未形成稳定的分级诊疗局面[5],“虹吸效应”仍是主流。绝大多数患者首诊及住院治疗仍然选择到二级以上综合医院治疗。三级医院的综合性治疗水平较高,且多是疑难杂症、重症患者,损害纠纷占比较高大多能理解。近年来,国家对于县级医院的扶持力度加大,三、二医联体模式的技术扶持,县域医共体的推进,二级医院扩容迅速,开展大量三四级手术以及相关新技术,短时间内医疗安全的管理与新技术开展的矛盾导致纠纷增加。建议加强二级以上医院,特别是县级医院的风险防范意识,落实医疗核心制度,规范新技术的开展,切实保障患者安全。

从科室分布分析,数据显示纠纷发生率位于前三的科室分别为妇产科、急诊科、骨科,与国内其他学者研究近十来年来的判例结论基本一致,如杨风等[6]对2013—2018年的判例研究发现纠纷高发科室排前三为骨科、心血管外科和妇产科;汪梅等[7]对2018—2020年354份判例研究发现纠纷高发科室排前三为急诊科、骨科和妇产科;宋世蓓等[8]对2021—2022年5月的判例研究发现纠纷高发科室排前三为外内科、妇产科和骨科。纠纷高发于上述科室的可能原因为妇产科中的产科由于临床上高龄孕妇比例越来越高,分娩不确定风险因素较多,导致纠纷多;急诊科收治的大多是危急重症患者,且存在复合纠纷,也是纠纷多发科室;骨科纠纷呈上升趋势,可能原因是骨科微创新技术的开展与手术适应症的扩大导致,同时骨科医疗纠纷贯穿于门急诊、围手术期、出院后康复等环节的诊疗过程[9]。针对上述科室纠纷高发的原因,政府相关部门如医政处应组织相关专家进行管理部门多学科诊疗(multi disci plinary team,MDT),重点分析防范医疗纠纷的策略措施。医疗管理部门应深化实践MDT的精细化管理,有利于规范的开展临床与医疗管理工作,预防和处理医疗纠纷[10]。同时医疗机构告知义务一直是困扰医院、医生和患者的临床难题,有接近80%的医疗纠纷是告知义务不足导致的[11],建议针对性加强纠纷高发科室的风险管理,完善知情同意权,科学把握适应症。

3.2 医疗损害赔偿比例以次要为主,法官高度依赖鉴定,诉讼重心需进一步前移

本研究数据显示鉴定的案例有508件(97.0%),未鉴定的案例有9件(7.5%),其中鉴定的508件案例中,法院对鉴定结论的采信度共有474件(93.3%)。这些数据反映法院处理医疗损害纠纷案例对鉴定机构的高度依赖性,所以与其说打“医疗”官司,还不如说打“鉴定”官司。医疗损害赔偿属于民事赔偿,是在确定民事责任程度的基础上计算赔偿金额,故以医疗损害鉴定明确损害原因、确定责任程度是处理医疗损害责任纠纷重点[12]。医方承担次要责任最多,主要责任次之。医疗损害纠纷的成因众多,如产科纠纷成因主要有助产缺陷、产程监护处理不当和诊断不当等[13];2016—2020年医学会鉴定的案件中无知情同意损害纠纷的比例最高[14]。但目前医院经过等级评审、绩效考评等各类规范评审与督查,落实核心制度较之前规范,医务人员经过多年的规范化培训整体水平有大幅提升,出现严重过错的情况少见。同时,大部分司法鉴定选择的是区内鉴定机构,鉴定机构还是考虑医院的公益性以及当地医学的客观水平给予责任划分。同类案例选择区外鉴定机构鉴定,责任的认定相对较高。建议医疗机构高度重视司法鉴定,将关注重点从庭审转向司法鉴定,充分理解打医疗官司就是打司法鉴定的思路。

3.3 医疗损害赔偿金额逐年上升,风险分担机制需进一步构建

本研究数据显示二级医院在医疗纠纷赔偿金额占比中最高,其次为三级医院。之前所述,由于二级医院近年来开展的手术级别与收治的病种的变化,纠纷比例增高,并且二级医院的数量超过三级医院,赔偿总额最高。三级医院的病种复杂,且多是疑难杂症、重症患者,涉及的损害以死亡较多,案均赔偿金额最高。

本研究数据显示2017—2021年医疗损害纠纷案例的平均赔偿金额呈逐年增长趋势,从2017年的17.8万元增至2021年的23.4万元。赔偿金额明显增长的主要原因是2019年9月最高人民法院印发《关于授权开展人身损害赔偿标准城乡统一试点的通知》,将农村居民与城镇居民的赔偿标准逐步统一。保险的核心要义就是把自己不能承担的风险转嫁给第三方保险公司[15]。我国尚未建立全国性的医疗责任保险制度,最早的医疗责任保险制度可以追溯到1989年中国人民保险公司在广西邑宁县推出的医疗责任保险。尽管国家卫生、保险主管部门及地方政府一直在积极推动,但医疗责任保险的发展一直比较缓慢,国家统计局的统计数据显示,截至2018年3月,全国医疗卫生机构数量达99.3万家,而目前仅有近12万家医疗机构投保了医疗责任保险,覆盖率不到10%,市场存在较大增长空间。同时,近年来由于现有政策对体制内公立医院的推动,医疗责任保险的发展增速较快,但相比之下民营医院保障需求的积极性仍未被调动起来,还需政府加以鼓励支持[8]。建议健全医疗保障体系、实施医疗责任保险制度,在最大程度上保障医患双方的合法权益,从而有效减少不合理赔偿[9]。同时,探索患者医疗意外保险,构建风险分担机制。

3.4 医疗诉讼中尸检直接影响司法鉴定的受理,规范尸检告知需进一步完善

尸体检验的目的是为查明患者的死亡原因,同时也为下一步医疗损害鉴定提供依据,有助于鉴定机构在鉴定过程中分析医疗机构的诊疗行为是否存在过错,如果存在过错,该过错与患者死亡之间是否存在因果关系以及具体的原因力等专业性问题。不进行尸体检验,就很难对上述问题得出客观的鉴定意见。本研究对死亡案例的尸检情况进行统计,48.9%的死亡案例没有进行尸检。近五年来,在医疗鉴定越发规范的情形下,对于没有做尸检的案例,鉴定机构不受理鉴定呈上升趋势。由于患者在医院死亡,家属不清楚尸检的重要性,医务人员未充分告知等因素,导致未及时尸检,待诉讼阶段才发现未尸检的被动局面。建议医院主动履行尸检告知义务,法院引导医患双方选择具有法医病理资质的司法鉴定机构,在未尸检的前提下,最大限度地推进过错鉴定。

3.5 医疗诉讼以司法鉴定为主,诉讼审限长,鉴定“二元化”问题需进一步破解

本研究发现诉讼审理用时最长为52个月,平均时长为11.8个月,审理时间总体较长,诉讼效率较低。主要原因是医疗损害赔偿纠纷高度依赖司法鉴定,司法鉴定占用审理时间过长,加之存在双重鉴定、多次鉴定等因素,都导致诉讼时间难以控制。本文统计数据显示有28.6%的案例采取了双重鉴定或再次鉴定,耗费更多的时间。

本研究发现将近一半(57.7%)的案例采用单纯医疗过错司法鉴定,符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定,委托医疗损害鉴定是人民法院委托鉴定的主要方式[16],18.2%的案例经历医疗过错司法再次鉴定,但是比例与申请重新鉴定相比比例较低。李秦[17]研究判例中运用专家辅助人制度情况,结果显示有专家辅助人参与的案例仅占总判例的0.36%。刘明君等[18]对236例案件进行研究发现仅有4例申请专家辅助人出庭并发表意见,且均未被法院采信。因此,再次鉴定采纳程度较低。本研究的数据中存在有医疗事故技术鉴定,主要是在纠纷发生时,医患双方在调解阶段共同委托的鉴定。在诉讼阶段,广西医学会的鉴定与江苏、浙江地区相比鉴定模式差距很大,广西区内法院较少委托。但是2021年2月中华医学会发布《医学会医疗损害鉴定规则(试行)》规定,鼓励医学会承接医疗损害鉴定,并且一般情况下30个工作日内出具鉴定结论,对于快速高效审理案件、解决医疗纠纷,起到积极的促进作用。此外,本研究统计显示28.6%的案例采取双重鉴定或再次鉴定,一方面说明鉴定结论的公信力不足,以及仍然存在的鉴定“二元化”现象。建议统一专家库,统一鉴定管理,统一鉴定标准,规范鉴定流程,落实专家辅助人,提高鉴定结论的公信力。