跨省门诊慢特病直接结算存在问题与对策研究——以苏州市S医院为例

纪 正 周 倩

苏州大学附属第二医院 江苏苏州 215004

近年来,我国人口流动越来越频繁,跨省异地就医需求日益增长,各地相继开通了普通门诊及住院费用的跨省直接结算。自2022年起,各地陆续实现了门诊慢性病和特殊病费用的跨省直接结算,主要包含一些以门诊治疗为主、费用较高的慢性病和特殊病[1]。截止2023年5月,全国各省市均开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病费用跨省直接结算(以下简称“跨省门慢特”)。国家医疗保障局发布信息显示,2023年一季度全国跨省门慢特直接结算31.49万人次;二季度59.66万人次,较一季度增长89.46%;三季度100.3万人次,较二季度增长68.12%,结算范围进一步扩大[2]。

然而,该政策在推行过程中仍然存在一些问题。本文通过结合苏州市S医院跨省门慢特政策结算现状及存在问题,浅谈医保部门和医疗机构该如何应对新形势,确保患者结算顺利,提升患者就医满意度,共同维护医保基金安全。

1 苏州市S医院跨省门慢特直接结算现状

1.1 开通结算

苏州市S医院是当地一所规模较大的三甲综合医院,主要有2个院区,床位共2 050张,临床科室34个,2022年门诊量245.23万人次,医疗辐射范围主要为苏州市及周边地区。近年来,S医院的跨省异地患者逐渐增多。2023年4月,S医院成为苏州市首批开通跨省门慢特直接结算试点医院之一,全覆盖国家试点5个病种,详见表1。

表1 国家门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点病种代码表

1.2 结算流程

自开通试点后,S医院的结算流程主要依靠人工开单和审核,患者需往返多次方能完成结算。例如,患者已备案高血压和糖尿病,医生所开处方中同时有高血压、糖尿病及其他普通项目,工作人员需先查询患者是否已备案相应病种,再由医保办按苏州医保目录审核,区分是否为门慢特项目,患者再至医生处按不同病种分处方开单,即高血压、糖尿病项目分别单独开方,剩余普通项目再单独开方,收款员根据不同类型处方按不同类别结算,结算流程较为繁琐。

随着跨省患者日益增多,S医院结合苏州市门慢特目录积极改造信息系统,优化结算流程。9月系统改造后,医生开单无需拆分,患者在收款处结算时,系统可自动识别已备案患者,并弹框提示处方中各项目对应病种,收款员根据提示手工分单结算,患者无需再返回单独开单,结算流程更加顺畅。

1.3 结算数据

自4月开通试点以来,S医院结算人次逐渐增多,至10月已累计达244人次,涉及总费用318 918元,基金支付268 758元,基金支出比例达84.27%,总体报销比例较高。其中,4月结算人次最少,仅为9人次,10月结算人次最多,达77人次;环比增长较高的月份为5月(111%)、6月(84%)及10月(75%),详见表2。

表2 2023年4—10月S医院跨省门慢特各月结算情况

从病种分布上看,S医院糖尿病结算患者最多,达117人次,占47.95%,接近总人次的一半;恶性肿瘤、高血压及透析患者结算人次相对较少,分别为46、43及37人次,占比均不超过20%;而器官移植抗排异结算人次最少,仅有1例,仅占0.41%,详见表3。

表3 2023年4—10月S医院跨省门慢特各病种结算情况

从参保地分布上看,S医院结算患者覆盖21个省份,超过我国一半以上省份,来源较广。其中,安徽和新疆结算人次最多,分别为40人次(占16.39%)及36人次(占14.75%);贵州、山东、辽宁、吉林等省份结算人次也较多,均为15人次以上;而青海、上海、福建、宁夏、山西、广西、广东等省份结算人次较少,不足5人,详见表4。

表4 2023年4—10月S医院跨省门慢特各参保地结算情况

2 苏州市跨省门慢特直接结算存在的问题

苏州市自开通跨省门诊慢特病直接结算以来,虽然取得了一定成效,但仍然存在以下问题:

2.1 结算流程繁琐,结算人次不高

S医院开通试点已7个月,但仅有244人次完成结算,相对于较高的门诊量结算人次不高。系统改造前,患者需找医生分开开单、医保办审核,再至收款处手工结算,有时因项目或病种较多而需往返多次,整体结算流程较为繁琐,如遇刷卡后报销比例不如手工报销高,患者则更愿意选择自费回参保地报销,报销待遇选择差异大[3];改造后,收款员可根据提示拆分项目结算,虽然患者无需再至医生处和医保办,但仍未实现系统自动分单结算,对收款员而言在结算此类患者时结算流程仍然较为繁琐,且手工选择可能出现误选,增加工作压力,患者仍需等待收款员分单结算,结算效率改善不明显。

2.2 部分病种无法直接结算

从日常结算看,并非所有门慢特病种均能直接结算。例如,江西的帕金森氏综合征、系统性红斑狼疮,湖南的冠心病、血友病,山西的类风湿性关节炎等,即使患者已备案,但因不在国家试点范围内,结算时提示“未查询到病种名称或病种名称不一致”而无法结算,患者只能全额自费回参保地手工报销,资金垫付压力大。另外,即使备案病种在试点范围内也可能无法结算。例如,安徽患者已备案恶性肿瘤放化疗,但读卡显示备案编码为M00501,与国家编码M00500不一致,结算时弹出“参保地校验失败,选择病种未备案,不符合业务要求”,患者只能重新备案;贵州慢性肾功能衰竭患者,已按标准备案M07801透析,但结算时提示“传入的病种编码M07801未开通跨省直接结算服务”,重新备案后也不能结算,患者只能回参保地报销。

2.3 患者不清楚参保地结算政策

在实际运行中,经常出现患者不清楚参保地政策而结算不顺畅情况。第一,患者未备案或备案已过期,不清楚门慢特备案流程,直接要求结算,故会出现报错或未报销;第二,各地门慢特保障水平存在差异,起付线、结算限额及报销比例等不同,例如职工医保起付线中,河北为200元,福建为1 000元,而江西等为0;居民医保慢性病限额中,云南为2 000元,而山西为540～7 080元不等[4],患者需联系参保地了解政策,但有时电话无人接听;第三,患者不清楚按就医地目录结算的规定,例如新疆糖尿病患者所用“注射笔用针头”,在参保地可以报销,但因不在苏州门慢特目录内,故按普通门诊结算;第四,患者对普通门诊和门慢特概念区分不明,无法区别所治疗疾病属于哪一类,且在结算时有时无法读出特病信息,故按普通门诊结算,患者回参保地后相关费用便无法再按门慢特报销,影响正常待遇享受[5]。

2.4 开通跨省门慢特直接结算医疗机构数量不多

截止2023年10月,苏州市仅有23家定点医疗机构开通跨省门慢特直接结算,全市已开通占比不足医疗机构总数的1%。其中,二级和三级医疗机构开通数量均为11家,分别占15.71%和42.31%,均不足同级总数的一半。另外,仅有1家一级医疗机构开通,占0.04%,一级医疗机构开通数量严重不足,详见表5。

表5 苏州市各定点医疗机构跨省门慢特开通情况

从全省来看,虽然各市均已开通,但进度不一。截止10月,已有494家定点医疗机构开通,占总数的4.38%。其中南京开通最多,达123家,占全市总数的6.19%,且南京二级和三级医疗机构开通数量均为全省最高;连云港共开通88家,以一级医疗机构为主,全市已开通占比39.11%,全省最高;而苏州开通数量及占比相对较低,开通进度较为缓慢,详见表6。

表6 江苏省各城市跨省门慢特医疗机构开通情况

2.5 部分结算数据不准确

从结算上看,一些非门慢特项目,如果选择跨省门诊慢特病医疗类别,也可能会按门慢特比例结算,导致结算数据不准确,存在医保基金流失风险。主要有以下几种:①处方中含有一些非门慢特项目,因未拆分而按某一门慢特类别结算;②患者有多个病种,医生将各病种项目开为一张处方,收款员可按某一个病种结算;③本地患者普通门诊项目因误选也能按跨省门慢特类别结算,报销比例较高,影响后续月结对账,需召回重新结算。

3 讨论

3.1 缺乏统一的门慢特结算目录

由于国家在推行跨省门慢特直接结算政策时,规定了统一的试点病种编码和名称,只要求将相关治疗费用纳入结算,未制定统一的门慢特目录,而根据跨省异地“就医地目录,参保地政策”原则,即医保药品目录、医疗服务项目和医用耗材等执行就医地政策,医保起付线、基金支付比例和最高限额等执行参保地政策[6],且各地门慢特目录存在差异,故出现不同地区同一项目报销不同。对于苏州市而言,因医保部门尚未制定全市跨省门慢特参考目录,各家医院在结算时对项目审核存在一定自主性,从而导致同一项目可能在不同医院报销不同。

3.2 试点病种和医疗机构开通数量不足

目前,全国所有统筹地区虽然实现了跨省门慢特直接结算,但试点病种仅5种,一些常见病、多发病不在试点范围内,虽然患者已备案该类门慢特,但在就医地仍不能享受直接结算,只能自费回参保地报销,国家试点病种范围有待进一步扩大。另外,由于开通直接结算需要医疗机构改造现有结算系统和流程,投入成本较多,各级医疗机构信息化水平不一,而上级医保部门接口改造任务较多,医院信息部门人手缺乏,故开通直接结算的医疗机构数量不足。

3.3 医院信息化程度不高

由于跨省门慢特患者无法和苏州市门慢特患者一样结算时自动享受待遇,故需依靠信息系统支持方能实现拆分处方结算。而在实际运行中,由于S医院的信息系统开单和结算为一单制,医生无法同时开具多张处方,故结算流程仍依靠收款员手工选择分开结算,不能实现自动分单结算,且自助机上默认为按普通门诊结算,如跨省患者在自助机上已按普通门诊结算,则需前往窗口退费后重新结算方能享受待遇,医院门慢特信息关联不足,结算流程繁琐,信息化程度不高[7]。

3.4 结算政策宣传和业务培训不到位

从结算情况看,经常出现患者不清楚政策而无法顺利结算的情况,参保地和就医地结算政策宣传和业务培训不到位。在参保地,患者备案时工作人员并未告知门慢特结算范围、备案有效期、起付线、结算限额及查询途径等,对于年纪较大患者,由于不会上网了解相关政策,只能电话咨询参保地,但有时会无人接听;在就医地,就诊医院及医保部门对跨省门慢特结算政策和流程宣传不到位,缺乏宣传海报和手册,工作人员操作不熟练,不愿多告知相关政策流程,就诊时患者对政策知晓率低、了解不充分,回参保地手工报销的时间和经济成本增加[8];另外,S医院部分省市结算人次较少甚至为0,也可能与政策宣传不到位有关。

3.5 缺乏门慢特结算异地监管机制

在实际结算中,由于缺乏门慢特结算异地监管机制,系统无相应校验规则及结算限制,可能会出现将一些不相关的检查或非试点病种项目的费用纳入门慢特报销。跨省患者就医时产生的门诊慢特病费用明细,目前还未实现实时上传与监控,给异地就医基金监管带来了一定的隐患与挑战[9]。对于S医院而言,因医保部门对异地门慢特结算费用尚无监管,虽然原则上要求参照苏州市门慢特目录保证结算,但有时可能会出现因操作不当或政策不清而结算有误的情况。

4 对策与建议

4.1 制定统一的跨省门慢特结算目录

目前,全国各地已陆续完成15项国家医保编码贯标,各省市结算目录已使用统一的国家医保编码,为推进跨省异地就医直接结算奠定了基础[10]。国家医保部门应加强顶层制度设计,建立标准化和规范化的门诊慢特病结算目录,如制定统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医用耗材目录,同时建立统一的数据结算接口[11],使得各就医地在结算时有据可循,参照统一的门慢特目录,从而避免出现结算差异而引发的矛盾。同时,就医地医保部门也应结合本地实际,制定当地统一的相应病种对应的子目录范围,引导各医疗机构统一执行。

4.2 扩大试点病种和医疗机构覆盖范围

①国家医保部门要逐步扩大跨省门慢特直接结算试点病种范围,结合各地门慢特病分布现状,逐步将一些较为常见或多发的疾病纳入试点范围,如帕金森氏综合征、系统性红斑狼疮、冠心病、血友病等,让更多慢特病患者享受待遇,提高参保人员获得感和公平感[12]。②各地医保部门要继续扩大医疗机构覆盖范围,确保各区县至少有一家基层医疗机构可以直接结算跨省门慢特费用[13],积极为尚未开通的医疗机构提供技术指导和基础条件,及时解答相关疑问,深入医疗机构调研,并注意统筹合理安排各项医保接口改造任务,对积极配合接口改造的医疗机构在年度考核上给予一定倾斜。

4.3 优化结算流程,加强信息化建设

在现有结算政策下,医疗机构要以坚持患者为中心,不断优化结算流程,加大信息投入,持续加强医保信息化建设[9],如开发医生端自动分单结算功能,医生开单后系统可自动根据本地医保目录拆分为多个处方,并做好相应标记,收款员在结算时可根据不同标记按不同病种和类别结算,通过完善信息系统减少手动拆方的人工无效劳动[14],变“患者多跑腿”为“系统多跑腿”,从而有效避免人工结算错误的发生,提高结算人次和准确性,提升患者就医体验。

4.4 加强政策宣传和人员培训力度

各地医保部门和医疗机构应定期通过多种方式开展政策宣传与解读,不断加强政策宣传和人员培训力度[15]。①参保地要加强对经办人员的专业培训,提高业务素养和服务能力,在办理门慢特备案时主动告知具体政策,同时开通可及性强的便民服务热线;②就医地要加强线上和线下政策宣传,将备案方式、结算流程等制作成海报和宣传手册置于医保大厅及医院门诊醒目位置等,并将互联网、微信公众号等新媒体与广播报纸等传统媒体相结合,方便中老年患者了解政策[16];③医院也要加强医务人员政策宣传及培训力度,建立由各科医保联络员组成的微信群及时宣传结算政策及流程,设立异地咨询窗口解答相关政策和流程,协助处理报错,主动引导患者联系参保地或查询相关政策。

4.5 建立异地门慢特结算监管机制

对于跨省门慢特结算数据,参保地及就医地应加强部门联动,规范各方权责,广泛听取医疗机构意见,共同建立医保基金监管机制[17]。首先,就医地医保部门要将结算数据纳入日常监管,与参保地共同设立稽查规则,开发门慢特智能审核系统,设立事前提醒及事中预警功能,并将事后违规数据及时推送至医疗机构进行申诉反馈;其次,参保地和就医地要建立协同监管机制,对大额票据或异常结算数据等高风险门慢特费用进行协查[18],防止结算数据有误或发票造假等而造成基金损失;此外,医保部门要广泛听取医疗机构意见,制定人性化监管机制,压实医疗机构监管责任;同时,医疗机构也要利用信息系统在开单和结算环节做相应提醒或控制,加强院内管理,确保结算数据准确。

5 结论

跨省门慢特直接结算政策给患者带来了便利,结算人次日益增多,政策实施取得了一定成效,但仍存在一些亟待解决的问题。各级医保部门和医疗机构应共同努力,扩大试点病种和医疗机构覆盖范围、制定统一的跨省门慢特结算目录、优化结算流程、加强信息化建设、加强政策宣传和人员培训力度,同时建立异地门慢特结算监管机制,努力为跨省异地就医患者提供更加优质高效的医保服务,提升患者就医满意度和便捷性,促进医保管理工作发展迈向新台阶,共同维护医保基金安全。