基于DIP付费模式对ICD编码质量的思考研究

袁素华

（广东省中山市小榄人民医院，广东 中山 528415）

0 引言

ICD编码是国际疾病分类系统的缩写，是一种用于描述疾病和医疗行为的编码系统。ICD编码的准确性、规范性、完整性将会直接决定医疗费用结算成本控制以及医保支付制度改革进程。尤其是在DIP付费模式下，ICD编码作为医保结算的重要导向，如果出现质量问题，对患者和医院的利益会造成一定损害。编码人员必须高度重视ICD编码质量，充分明确ICD编码的规则和要点，提高自身专业素养，在编码过程中尽可能降低失误率，从而最大化发挥ICD编码的作用，为医疗服务信息化、智慧化发展注入动力。

1 DIP付费模式的理论概述

DIP付费指的是为不同疾病种类确定不同的分值，结合患者年龄、病情严重程度、并发症等因素，优化医疗资源配置，争取实现为每个患者提供个性化的医疗服务，现已被广泛应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。在这种模式下，医院的收费标准是基于病人的病情而确定的，而不是按照医院提供的服务来计算的。患者住院期间的累计分值遵循特定的计算规则得到患者个人支付和医保支付的比例，能够激励医护人员实施最佳诊疗方案，避免过度诊疗的现象，提高医疗服务的质量和效率，医患纠纷得以大大减少。

医保付费改革的大趋势下，DIP付费模式的应用备受关注，这一新型医保付费模式的优点在于，可以激励医护人员提高医疗服务效率、服务质量，促进医疗资源合理配置，强化医院对医疗费用的控制意识，医疗费用更加透明和合理，降低了患者的经济负担，使得医疗服务更加规范化和科学化。然而，DIP付费模式也有着明显的缺点和局限性，即病种分值的确定难度较大，对ICD编码的依赖性较强，一旦ICD编码存在高套、错填和漏填的情况，会对医疗费用结算产生重大影响，危害医院和患者利益。

2 加强ICD编码质量控制的重要性

ICD编码是一种按照国际通用标准对疾病和手术进行分类的重要工具，在医保费用结算和医院管理服务中发挥了不可替代的作用。在DIP付费模式下，加强ICD编码质量控制已然迫在眉睫。首先，出院疾病诊断与手术对应的ICD编码是DIP分组的基础依据，决定了该病例入DIP的组别。每个DIP分组对应的医保费用不同，入组的正确性直接影响到医院的收人，所以ICD编码的完整性、规范性和准确性影响了医院与医保局之间医疗保险费用的结算结果，如果ICD编码出现错误，就会导致医疗保险费用随之产生误差，进而影响医院的效益，基于此，加强ICD编码质量控制具有一定的必要性。其次，ICD编码能够帮助医院进行医疗资源的统计和管理，加强ICD编码质量控制，有利于优化医疗资源的配置，提高医疗资源利用率，为医院管理服务能力提升和长远健康发展提供了有力支持。第三，加强ICD编码质量控制，有利于提高医保费用结算的准确度，保障医院和患者的合法权益。最后，通过加强ICD编码质量控制，精准无误的还原病种的疾病特征与医疗行为，是医保支付制度改革的必然要求[1]。

3 病案首页ICD编码内容

现阶段，越来越多的医院对病案首页填写提出了更高质量的要求，将其纳入了医院绩效考核中，旨在提高相关人员对病案首页数据质量的控制意识和业务能力，病案质控流程如图1所示。ICD编码是病案首页的主要内容，ICD编码结构包含有疾病章节、疾病类目、亚类目和扩展码，如图2所示。必须确保必填项、逻辑项和主观判断项的规范填写，从源头上杜绝ICD编码质量问题的发生。医院病案首页ICD编码的具体填写要点如下。

图1 病案质控流程图

图2 ICD编码结构

3.1 必填项

必填项有疾病名称、疾病编码、病情描述、病因等。这些信息可以帮助医生更为快速和准确地诊断出患者的疾病，为患者提供最佳治疗方案。一是对于肿瘤的编码通常包括部位编码和形态学编码，前者说明肿瘤所在位置，后者说明肿瘤的病理组织及良恶性。部位编码为C00-C97、D00-D48，形态学编码为M8000-M9989，需要在后面加上/0-3或是/6，以表示肿瘤的病理组织及良恶性。二是对于外部损伤的编码用S00-T98表示，需要填写损伤原因及损伤情况，在ICD编码中找到对应编码，填写到病案首页。三是带有星号的类目要与带有剑号的编码配对使用，表明疾病原因和临床表现[2]。

3.2 逻辑项

逻辑项是指在ICD编码过程中需要进行逻辑判断的项目，通常是编码规则，包含主要编码和附加编码，表明疾病是否存在并发症以及手术治疗的方式等。在逻辑项的编码中，一是明确有些类目不能用作主要编码，如B95-B97、J96、R57.9等，可以用作附加编码；二是有些类目需要配合使用，如O82、Z37、（74.-），有些类目则坚决不能出现在同一病案中，如O80和（69.-）；三是在ICD编码中要特别关注疾病与性别是否相悖，根据男性和女性的生理特征进行判断，如患者为女性时，操作编码绝不能出现C60-C63，患者为男性时，则要避免出现C51-C58这类编码[3]；四是编码的一些规则，合并编码、星剑号的同时使用、主编码与附加编码等。

3.3 主观判断项

主观判断项是指ICD编码中需要进行主观判断的项目，包括疾病的严重程度、手术类型和医疗资源需求等。一是对于同时患有多种疾病或遭受损伤的情况，要选择对患者健康危害程度最大、消耗最多、住院时间最长的疾病诊断进行编码，手术操作也要与之相对应，在编码时按照相关规范予以填写。二是通过查阅ICD编码的相关规定，发现有些类目能够进行合并，只要在主导词后有“伴有”的字样，就可以认为其中一种疾病或损伤是由另一种引起的，此时可用合并编码进行记录。三是对于存在指导标志的情况，要考虑是否需要另编码或是省略编码，倘若在手术中同时完成了多项操作，或者使用了特殊设备，就要填入对应编码；当某个手术包含多个步骤，其前置手术就无须进行编码。四是某些类目下出现包括、不包括或是详细注释，要求编码人员能够认真核对ICD编码，降低编码错误率。

4 DIP付费模式下ICD编码质量控制措施

4.1 健全ICD编码质量控制体系

为了保证DIP付费模式下ICD编码质量，医院应建设健全ICD编码质量控制体系，用以约束相关人员的行为，使之明确自己肩负的重大责任，严格落实编码工作。首先，督促职能部门制定符合国家和行业标准的ICD编码规范，制定医院内部诊断和手术书写指南和首页填写规范，明确ICD编码质量要求和详尽的说明，以便在实际工作中能够起到指导作用。其次，深入分析影响ICD编码质量的原因，制定相应防控预案，将预防和控制措施有机结合起来，做好充分准备，防范ICD编码质量问题的发生，使得ICD编码质量控制工作能够有的放矢地开展。再次，医院应建立ICD编码质量监测和反馈机制，通过动态监测和反馈信息，及时找到ICD编码的质量问题，并进行有针对性的改进，防止主客观因素造成ICD编码错漏。最后，将ICD编码质量控制纳入医院绩效考核中，考核结果作为编码人员职业晋升和薪酬调整的依据，增强编码人员的责任感，使其能够有力约束自己的行为，履行岗位责任，维护医院正常运营和切身利益。

4.2 加强对ICD编码的质量控制

在DIP付费模式下，ICD编码质量控制的着力点就是将质控工作落实到位，需要使用先进的信息化技术手段，编码人员要具备较强的责任心，才能及时发现和解决ICD编码质量问题，保证ICD编码质量控制效果。一方面，借助ICD编码的智能质控功能，将ICD编码逻辑规则和大数据下审核条件输入到编码系统中，启动智能审核程序，就可以迅速获得审核结果，找到ICD编码中的错漏之处，采取纠正措施。此举可显著提高ICD编码质控效率，消除主观因素的影响，对于保障ICD编码质量成效突出。另一方面，鉴于编码人员在ICD编码质量控制工作中扮演着重要角色，以往他们对ICD编码的检查不够细致，引发了各种不良问题，因此，在DIP付费模式下，医院要引导编码人员定期开展ICD编码的大数据审核工作，总结ICD编码错误的原因，共同讨论并制定解决方案，在不断发现问题、解决问题的过程中使控制和提升ICD编码质量的工作进入良性循环，增强编码人员的团队合作能力和质控能力[4]。

4.3 加强编码人员与临床医师的沟通

一般来说，病案首页上填写的ICD编码会影响患者获得的医疗资源和医疗服务，与患者个人支付和医保支付均有着一定联系。有些临床医师在填写电子病历时，诊疗信息中可能出现缩写、错别字、漏填、部位不详细、主要诊断手术选择错误等情况，甚至认为ICD编码质量控制与自己的岗位职责没有多大关系，很少与编码人员交流，导致ICD编码出现严重的质量问题，这种失误本可以避免。对此，在DIP付费模式下，医院要借由宣传、教育、培训活动，转变临床医师的错误想法和不良习惯，强化临床医师和编码人员相互沟通的积极性，并要畅通双方交流渠道，为临床医师和编码人员之间随时随地地沟通和交流提供完善保障。此外，编码人员需要主动与临床医师进行交流与合作，获得珍贵的病历记录和医疗信息，完整了解患者的病情和治疗过程，以便准确选择适当的ICD编码。如果发现病历中存在问题，也要及时反馈给临床医师，帮助临床医师修改病历，在双方合作下高效率、高质量地完成ICD编码填写工作。

4.4 加强对编码人员的培训

提高编码人员专业知识和岗位胜任力最为有效的途径就是培训，在DIP付费模式下，医院必须重视、加强对编码人员的培训，扩展编码人员的专业知识，培养编码人员良好的信息素质，全面提高编码人员的综合素质能力。医院可以采用走出去、引进来的方式，经常性地开展座谈会、交流会，强化编码人员各项技能和解决问题的能力，拓宽编码人员的视野。对于编码人员而言，应该树立主动学习、终身学习的意识，加强对编码知识和医学知识的学习，掌握ICD编码填写的最新要求，能够准确识别疾病特征和诊疗方式，了解常见疾病的病因、治疗方法以及临床医疗中的新技术和新药物，以便准确选择ICD编码，对ICD编码质量予以严格控制，满足医院管理和服务创新的基本要求[5]。

5 结束语

总之，DIP付费模式下，加强ICD编码质量控制，是医院多个部门和多岗位人员的应尽之责。医院要大力宣传ICD编码质量控制的重要性，健全ICD编码质量控制体系，督促编码人员做好ICD编码的自查和互查工作，引导编码人员与临床医师保持密切的沟通与合作，定期对编码人员进行培训。编码人员也要在实际工作中严格遵守相关规则，严格约束自身行为，选择合适的ICD编码，从而强化ICD编码的准确性、完整性和规范性。