小肠CT造影预测肠切除术用于卵巢癌患者对实现满意减瘤术的必要性

赵晓芳,刘 柳,谢亮华,杨 萍,雷 迅,毛 芸*

(1.重庆医科大学附属第一医院放射科,重庆 400016;2.重庆医科大学公共卫生学院,重庆 400016)

卵巢癌(ovarian cancer, OC)肿瘤细胞减灭术后残留病灶(residual disease, RD)<1.0 cm称为满意肿瘤细胞减灭术(optimal debulking surgery, ODS)[1]。肠管为OC常见累及部位,受累严重时需通过肠切除术实现ODS[2],肠切除术的必要性主要取决于肠管肌层受累范围[3],故术前判断肠切除术的必要性对于制定手术计划及评估预后具有重要意义。CT小肠造影(CT enterography, CTE)可用于评估OC肠管肌层受累[4-6]。本研究评估术前CTE预测对OC患者行肠切除术以实现ODS的必要性的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2019年9月—2022年1月重庆医科大学附属第一医院收治的49例经手术病理确诊的女性OC患者,年龄28～74岁、平均(55.1±9.9)岁;OC国际妇产科联盟分期Ⅰ期9例、Ⅱ期10例、Ⅲ期21例、Ⅳ期9例;36例未接受、13例接受新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT);术前均因疑诊肠管受累而接受CTE。排除标准:①未接受肿瘤细胞减灭术;②NACT前基线资料和/或NACT后CTE结果缺失;③CTE与手术间隔≥30天或NACT超过6个周期;④术中所见肠管受累情况不明确;⑤图像质量不合格。本研究获院伦理委员会批准(2022-K361)。检查前患者及家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 嘱患者CTE检查前晚进流质饮食,口服1 000 ml(含68.65 g)聚乙二醇电解质溶液清洁肠道;扫描前60 min内口服2 000 ml甘露醇(50 g)溶液(500 ml/15 min),检查前15 min予肌肉注射10 mg盐酸消旋山莨菪碱。采用Siemens Somatom Sensation 64 CT机行CTE,管电压120 kV,曝光量210～250 mAs,螺距1,矩阵512×512,层厚及层间距均为5 mm。经肘正中静脉以流率3～4 ml/s注射对比剂碘海醇(370 mgI/ml)1～1.5 ml/kg体质量,采用团注追踪技术,监测腹主动脉CT值,分别于CT值达150 HU后0、35和150 s启动动脉期、门静脉期和延迟期扫描。扫描结束后重建薄层图像,层间隔1～1.5 mm,并行多平面重组。

1.3 图像分析 由分别具有2年及15年工作经验的影像科住院医师及主任医师各1名以盲法阅读CTE图像,观察肠管受累程度,根据受累肌层长度(length, L)和周径(circumference, C)将其分为0～2级[3-4,7-9](0级,病灶与肠管间脂肪间隙存在,或脂肪间隙消失但肠管走行自然或向外呈线形牵拉,未受累;1级:L<3.0 cm且C<1/3周,2级:L≥3.0 cm或C≥1/3周),作为判断肠切除术必要性的依据。见图1、表1。2名医师意见有分歧时,经协商达成一致。

表1 OC肠切除必要性的CTE预测标准与实际手术结果及肠道理想手术方案的对应关系

1.4 推定理想手术方式 术后至少随访1年。记录实际手术结果,包括手术方式、术中所见肠管有无破损和RD及转归(病理学及原位复发);将实际手术治疗方式分为9种(A～I,表1),据此推定OC理想手术方案(表1)。其中A～C术中未行肠切除,术后证实无肠切除必要;D术中行肠切除,术后证实无肠切除必要;E～H术中未行肠切除,术后证实应行肠切除;I术中行肠切除术,术后证实了其必要性。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料。以理想手术方案作为参考,采用Kappa检验评估以CTE所见预测未接受NACT的OC患者的手术治疗方式与理想手术方案,以及以NACT前和NACT后CTE所见预测经NACT的OC患者的手术治疗方式与理想手术方案的一致性:Kappa≤0.2为一致性差,0.2

2 结果

49例OC组织学分型包括浆液性癌36例、黏液性癌3例、透明细胞癌5例、内膜样腺癌2例及其他3例;其中35例肠管受累(包括26例累及乙状结肠及直肠、6例仅累及结肠、3例累及小肠)、14例无肠管受累;对43例未行肠切除(其中29例行肿瘤剥除术)、6例行肠切除。未接受NACT的36例中,26例理想肠道手术方案为非肠切除、10例为肠切除;接受NACT的13例中,9例理想手术方案为非肠切除、4例为肠切除。

2.1 未接受NACT治疗OC 以CTE所示2级A或B肠管受累预测未经NACT的OC患者手术治疗方式与理想手术方案的一致性极好(Kappa=0.852,P<0.001),而以1或2级、2级A、2级B进行预测的结果与理想手术方案的一致性较好(Kappa=0.723、0.771、0.684,P均<0.001)。见表2。

表2 以CTE所见预测对36例未接受NACT OC患者行肠切除术的必要性的效能[%(例)]

2.2 经NACT治疗OC 以NACT前CTE所示1或2级受累预测手术方式与理想手术方案不具备一致性(P>0.05),而以2级A、2级B、2级A或B进行预测的结果与理想手术方案的一致性极好(Kappa均=0.806,P均=0.003)。以NACT后CTE所示1或2级,2级A、2级A或B进行预测的结果与理想手术方案的一致性均为中等(Kappa均=0.581,P均=0.021),而以2级B进行预测的结果与理想手术方案不具备一致性(P>0.05)。NACT前、后各CTE特征预测肠切除必要性的效能见表3。以NACT后CTE显示2A或2B进行预测出现2例假阴性(其中1例NACT前CTE亦呈假阴性)。

表3 以CTE所见预测对13例接受NACT的OC患者行肠切除术的必要性的效能[%(例)]

3 讨论

OC累及肠管程度及手术策略是能否达到ODS的重要影响因素[10]。本研究结果表明,结合CTE所示肠管肌层受累长度和周径可准确识别有必要通过肠切除实现ODS的OC;且以NACT前CTE所见预测肠切除必要性的准确性更高,与理想手术方案的一致性更佳。

OC累及肠管肌层程度是评估肠切除必要性的重要因素。OC仅累及肠管浆膜时,无论其范围大小,通过剥除肿瘤即可实现ODS[11]。OC累及肠管肌层后增加剥除肿瘤的难度,易出现病灶残留[12],需要通过肠切除术完全切除侵犯肠壁的肿瘤[11-12],以实现根治性治疗。但并非所有肠管肌层受累OC患者均需接受肠管切除,而OC累及肌层范围同样影响手术方案。OC累及肠管肌层范围较小时,通过肿瘤剥除术即可实现ODS[3]。另一方面,肠管受累深度也可能是影响肠切除必要性的因素;但CTE判断黏膜下层和黏膜层受累的假阴性率高达约24%[8],评估肠壁深层受累能力有限;而肠管受累深度达黏膜下层时,受累周径多>40%[13],使得周径C用于预测肠切除具有必要性。因此,综合CTE所示肠管L和C可判断对OC患者行肠切除的必要性。

本研究以NACT前CTE预测对OC患者行肠切除必要性的结果与理想手术方案的一致性优于NACT后CTE。分析原因,一方面,NACT后CTE中的少量残留肿瘤组织可能被纤维化密度所掩盖[14-15],另一方面化疗后肿瘤缩小、相关CTE征象消失,或肠壁广泛水肿掩盖病灶处肠壁局限性水肿等造成低估OC肠管浸润深度。因此,推荐根据化疗前CTE进行预测。

综上,术前CTE可用于预测对OC患者行肠切除以实现ODS的必要性。但本研究样本量较小,且未与其他影像学检查对照分析,有待后续进一步完善。