胎儿先天性肾脏异常孕中期超声表现及遗传学异常

张会萍,周毓青*,郭苑青,冯丽云,何碧媛

(1.上海市长宁区妇幼保健院 华东师范大学附属妇幼保健院超声医学科,2.产前诊断中心,上海 200051)

孕中期筛查胎儿结构畸形是最重要的产前检查项目之一,而超声是产前筛查及诊断胎儿异常的常用影像学方法[1]。先天性肾脏异常(congenital kidney anomalies, CKA)为胎儿常见畸形[2],遗传学因素为其主要致病因素[3-4];超声筛查发现胎儿CKA时,进一步行遗传学检查具有重要临床意义。本研究观察CKA胎儿孕中期超声表现及其遗传学异常。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月—2022年12月14例于上海市长宁区妇幼保健院孕中期超声发现胎儿肾脏表现异常、后经遗传学检查证实为胎儿CKA的单胎孕妇,年龄24～42岁、平均(32.3±4.8)岁,其中3例≥35岁;孕周20～24周、平均(21.50±1.29)周;其中13例接受孕早期超声筛查,均未见胎儿明显异常。本研究经院伦理委员会批准(CNFBLLKTY-IEC-2023-002)。检查前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Samsung WS80A(经腹部探头CA1-7A,频率1～7 MHz)或GE Voluson E10(经腹部探头CA4-8D,频率4～8 MHz)彩色多普勒超声诊断仪。嘱孕妇平卧,常规扫查胎儿,获得双肾长轴切面和水平横切面,必要时观察双肾冠状切面及其血流成像;观察胎儿双肾位置、大小、形态及回声,记录双肾水平横切面所示肾盂最大前后径(anteroposterior diameter, APD);以APD≥4 mm为肾盂分离[5]。

2 结果

14胎CKA中,孕中期超声检出10胎单纯肾脏异常、4胎肾脏异常合并肾外异常,包括肾回声增强、肾盂分离及异位肾等;遗传学检查显示其中4胎染色体核型异常,染色体拷贝数异常8胎,基因突变2胎。获诊后9例终止妊娠;3例顺产、2例接受剖宫产;新生儿一般情况均可,外观未见明显异常。见表1和图1。

图1 序号2孕妇,34岁,孕20周超声筛查声像图 A.胎儿右肾长轴切面示右肾回声增强(箭); B.胎儿左肾长轴切面示左肾回声增强(箭); C.胎儿下腹部横切面示肠管回声增强(箭); D.胎儿腹部横切面示胃泡壁回声增强(箭); E.胎儿心尖四腔心切面示室间隔缺损(箭)

表1 14例胎儿CKA孕妇孕中期超声扫查所见、胎儿遗传学检测结果及妊娠结局

3 讨论

超声是筛查胎儿肾脏畸形的首选影像学方法,可检出胎儿肾脏数目、位置、大小及其回声异常,并诊断肾盂分离或肾多囊性病变等常见畸形,以及肾缺如、盆腔异位肾、马蹄肾及肾实性肿瘤等少见畸形[6]。本组14胎CKA孕中期超声异常表现包括肾回声增强、肾盂分离、肾多囊性病变、肾偏小等。产前超声疑诊胎儿CKA时,应建议行MRI以进一步明确诊断[7];但是,超声和MRI等影像学方法一般仅可用于观察胎儿肾脏结构异常,而不能准确判断病因。

胎儿肾脏异常受遗传因素和环境因素共同影响,且前者更为复杂[8]。存在严重遗传学异常胎儿可能并不出现明显表型,产前超声所见肾脏异常亦可能并不严重。本组序号3产前超声检查仅见胎儿左肾双肾盂畸形,但染色体核型分析为嵌合型21三体;而序号5产前超声仅表现为胎儿双肾回声增强、序号6仅见胎儿双侧肾盂轻度分离,但染色体微阵列分析(chromosomal microarray analysis, CMA)结果显示上述2胎均存在17q12微缺失。产前超声检出胎儿结构异常后,行基因或染色体检查有助于更为精准地分析遗传学相关病因,为孕妇及家属提供针对性的咨询,并指导其选择是否继续妊娠;对继续妊娠者,遗传学检查亦有助于临床进行个体化管理[9-10]。本组共于14胎CKA胎儿中检出3胎17q12微缺失,其中2例孕妇选择引产、1例选择继续妊娠并于孕39周顺产;检出1胎嵌合型21三体,因产前超声未见严重肾脏结构异常,孕妇选择继续妊娠,并于孕38周接受剖宫产。

本组14例孕妇中,13例接受孕早期超声筛查,均未见明显异常,提示孕中期为产前超声筛查胎儿CKA的重要时机;4胎CKA胎儿合并肾外异常,提示产前超声发现胎儿肾脏表现异常时,还应仔细探查有无合并其他异常,为临床干预提供依据。

遗传因素是胎儿肾脏结构异常的重要原因之一[11-13]。遗传学检查对产前明确诊断及指导临床干预具有重要价值,虽因具有侵入性,使部分孕妇依从性较差[11],但若未能及时行遗传学检查,孕妇及家属选择继续或终止妊娠时具有盲目性,可能导致不必要的引产或造成出生缺陷。临床应加强孕妇管理及教育,宣传普及遗传学检查的重要性。

本研究的主要不足:①为单中心回顾性研究,且样本量过小;②仅以常规超声观察胎儿肾脏特点并评估CKA,未涉及三维超声成像及人工智能追踪等新技术,有待后续进一步完善。

综上所述,孕中期胎儿CKA超声表现包括肾回声增强、肾盂分离及异位肾等;即便超声异常表现并不明显,亦可合并严重染色体或基因异常。