胎儿肾单位肾痨3型产前超声表现:1例报告及文献回顾

吴双玉,邝小红,曲恩泽,曹君妍,张新玲

(中山大学附属第三医院超声科,广州 广东 510000)

孕妇37岁,孕1产0;孕32周时外院产前超声发现胎儿双肾大于正常,羊水量正常,考虑婴儿型多囊肾合并重复肾;自述孕早期超声筛选胎儿颈项透明层厚度正常,未行唐氏筛查,无创产前基因检测低风险;否认既往特殊病史及家族史。孕36+6周产前超声:胎儿双肾增大,左肾63 mm×28 mm(图1A)、右肾53 mm×29 mm(图1B),肾内正常结构消失,实质回声明显增强;CDFI双侧肾动脉未见明显异常血流信号(图1C)。超声诊断:胎儿(成人型?)多囊肾。基因外显子测序:孕妇NPHP3基因c.1817G>A杂合变异,其夫NPHP3基因c.748>T杂合变异;胎儿携带NPHP3基因c.1817G>A杂合变异及POR基因c.1688C>T杂合变异、NPHP3基因突变来源于母体。临床综合诊断:胎儿肾单位肾痨(nephronophthisis, NPHP)3型。孕妇要求终止妊娠,后接受引产。

图1 胎儿NPHP 3型 A、B.产前超声声像图示胎儿双肾增大,左肾63 mm×28 mm(A)、右肾53 mm×29 mm(B); C.CDFI

讨论NPHP为罕见的常染色体隐性遗传性囊性肾脏疾病,由纤毛相关基因缺陷引起,在遗传病所致儿童及青少年终末期肾病(end-stage of renal disease, ESRD)中为最常见病因,发病率约1/100 000～1/50 000[1-2]。NPHP最早于1951年由FANCONI等[3]报道,目前已知致病基因包括常见的NPHP1、NPHP3、NPHP4、INVS、CEP290、IQCB1、TMEM67及相对罕见的ANKS6、EP83等共19个基因[4]。

NPHP起病隐匿,临床表现缺乏特异性,常见症状包括多饮、多尿、遗尿、贫血、高血压及肾功能异常等;约10%～15%病例可见肾外器官包括肝脏、心脏、眼、脑及骨骼等受累,进一步发展可出现西尼尔-勒肯(Senior-Loken)综合征、朱伯特(Joubert)综合征及骨骼发育不良等[5-8]。根据进展为ESRD时患者年龄,可将NPHP分为婴儿型、少年型及青年型,其中的婴儿型最为罕见[9]。胎儿NPHP临床极为罕见,鲜有产前超声相关报道。

诊断NPHP需结合临床症状及超声表现及患者家族史进行综合评估。既往研究[10]报道,NPHP超声多表现为双肾体积正常或缩小、回声增强,皮髓质分界不清,并可见囊肿。吴庆华等[11]报道1胎NPHP 2型胎儿,孕16+6周胎儿超声显示双肾体积增大(左肾30 mm×22 mm、右肾32 mm×17 mm),肾实质内见多个囊性回声。本例胎儿双肾明显增大、肾内正常结构消失、实质回声明显增强,未见明显囊性回声,需与其他多囊性肾脏疾病相鉴别:①常染色体隐性多囊肾(autosomal recessive polycystic kidney disease, ARPKD),胎儿双侧肾脏体积明显增大,可达正常2～3倍甚至充满腹腔,超声多见肾髓质弥漫性回声增强,周围皮质相对低回声,常合并羊水过少或胎儿膀胱不显示[12-13];②常染色体显性多囊肾(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD),多有阳性家族史,超声显示胎儿双侧肾脏体积增大、多见伴肾皮质回声增强、髓质回声减低,羊水量正常,可见胎儿膀胱[13]。

基因检测为诊断NHPH的金标准。本例胎儿携带NPHP3基因c.1817G>A杂合变异,该基因突变常导致NPHP 3型及梅克尔综合征(Meckel syndrome, MKS)7型,其中的MKS 7型为多种畸形综合征,本例仅发现肾脏异常,故诊断为NPHP 3型;POR基因杂合变异多与安特利-比克斯勒(Antley-Bixler)综合征伴生殖器异常及类固醇生成障碍有关。肾脏病理检查亦是辅助诊断NPHP的重要手段,但不具有绝对特异性。病理学上,NPHP与肾髓质囊性病均可表现为肾小管间质病变三联征,包括肾小管基底膜增厚/变薄、肾小管萎缩,以及髓质囊性变、间质纤维化和炎性细胞浸润[4],故部分学者将二者统称为肾痨-髓质囊肿病[11]。本例未对标本进行大体解剖及肾脏病理学检查,但不影响最终诊断。

超声是产前筛查胎儿泌尿系统疾病的重要方法[14],检查过程中除应关注泌尿系常规超声表现,还需注意胎儿是否合并其他畸形或羊水过少,必要时完善基因检测。