2012—2022年产前超声诊断先天性肾脏和尿路畸形

高倩倩,罗 红

(四川大学华西第二医院超声科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室,四川 成都 610041)

先天性肾脏和尿路畸形(congenital anomalies of kidney and urinary tract, CAKUT)约占所有先天性畸形的15%～20%[1],根据解剖部位不同分为上尿路相关异常及下尿路相关异常[2-3]。随着我国实施二孩、三孩政策、女性结婚年龄及妊娠年龄推迟,高龄孕妇比例逐年上升[4],导致妊娠风险有所增加。部分CAKUT胎儿出生后30年左右可能罹患终末期肾病[2,5],近50%儿童终末期肾病由CAKUT引起,在成人则约为7%;且CAKUT患者成年后易患早发性高血压及心血管疾病[2,5]。本研究对比2012—2022年我国实施二孩、三孩政策前后孕妇一般资料、产前超声诊断CAKUT准确率及妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年1月—2022年12月221 484胎于四川大学华西第二医院接受产前超声检查的单胎妊娠孕妇,年龄16～44岁,平均(28.7±4.6)岁;于其中检出679胎CAKUT,诊断孕周10～40周,平均(25.9±7.3)周。以二孩政策实施时间2016年1月1日为节点,政策前组含53 857名孕妇、158胎CAKUT;政策后组含167 627名孕妇、521胎CAKUT。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8/E10、Philips Affiniti70/IU elite、Toshiba i800等超声诊断仪,频率1～9 MHz凸阵探头。由2名从事妇产科超声工作5年以上的主治医师分别回顾胎儿超声资料并达成一致。根据泌尿系统解剖部位,将胎儿CAKUT分为上尿路相关异常及下尿路相关异常(表1)。

表1 胎儿CAKUT异常超声表现

1.3 随访 对终止妊娠者以尸检或MR检查结果为标准判断产前超声诊断CAKUT的准确率;对继续妊娠者随访至生后6个月～3年。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,行t检验;以频数及百分比表示计数资料,行χ2检验或连续校正χ2检验。采用Kappa检验评价2名医师超声诊断的一致性,Kappa≥0.75为一致性良好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇一般资料、胎儿CAKUT发病率、产前超声诊断准确率及妊娠结局 政策后组孕妇年龄大于政策前组(P<0.001),而诊断CAKUT孕周小于政策前组(P<0.001,表2)。胎儿CAKUT发病率在政策后组为0.31%(521/167 627),政策前组为0.29%(158/53 857),前者高于后者(χ2=0.406,P=0.524)。

表2 679胎产前超声诊断CAKUT胎儿基本资料比较

2名医师超声诊断CAKUT的一致性良好(Kappa=0.81)。产前超声诊断CAKUT准确率组间差异无统计学意义(政策后组90.60%vs.政策前组87.34%,χ2=1.405,P=0.236)。

政策后组上尿路相关异常胎儿出生率为81.74%(300/367),政策前组为78.99%(94/119);政策后组下尿路相关异常胎儿出生率为72.73%(112/154),政策前组为76.92%(30/39),组间差异均无统计学意义(χ2=0.444、0.282,P=0.505、0.596)。

全部679胎CAKUT中,143胎终止妊娠,536胎继续妊娠,包括政策前组124胎、政策后组412胎。

2.2 病变部位与产前超声诊断准确率 组间CAKUT病变部位差异无统计学意义(P>0.05,表2)。产前超声诊断政策后组上尿路相关异常胎儿准确率为91.55%(336/367)、政策前组为89.08%(106/119),诊断政策后组下尿路相关异常胎儿准确率为88.31%(136/154)、政策前组为82.05%(32/39),组间差异均无统计学意义(χ2=0.670、1.082,P=0.413、0.298)。

2.3 CAKUT类型 2组胎儿CAKUT均以肾外泌尿系统异常占比最高,政策后组为35.70%(186/521)、政策前组为29.11%(46/158)。产前超声诊断政策后组后尿道瓣膜形成准确率高于政策前组(P<0.05),诊断其他CAKUT类型准确率组间差异均无统计学意义(P均>0.05,表3)。

表3 产前超声诊断679胎CAKUT胎儿异常类型及准确率比较

2.4 合并其他系统异常 组间合并其他系统异常占比差异无统计学意义(P>0.05),见表2。胎儿产前超声诊断政策后组合并其他系统异常准确率为92.54%(211/228),政策前组为84.29%(59/70),前者高于后者(χ2=4.290,P=0.038);诊断政策后组单纯CAKUT准确率89.08%(261/293),政策前组为89.77%(79/88),组间差异无统计学意义(χ2=0.034,P=0.854)。

政策后组合并其他系统异常胎儿出生率为55.26%(126/228),政策前组为60.00%(42/70),差异无统计学意义(χ2=0.489,P=0.485);政策后组单纯CAKUT胎儿出生率97.61%(286/293),政策前组为93.18%(82/88),前者高于后者(χ2=4.028,P=0.045)。

终止妊娠的143胎CAKUT中,130胎(130/143,90.91%)合并其他系统异常。381胎单纯CAKUT胎儿中,355胎(355/381,93.18%)继续妊娠。

2.5 羊水过少 679胎CAKUT中,70胎(70/679,10.31%)合并羊水过少,诊断时间为孕14～35周,平均(23.1±5.1)周;其中85.71%(60/70)终止妊娠。政策后组CAKUT胎儿羊水过少占比低于政策前组(P<0.05,表2)。

3 讨论

孕6～9周,胎儿肾脏上升、膀胱发育;孕16～18周肾脏基本发育成熟;在此期间遗传因素或药物、射线等环境因素对胎儿造成干扰可致CAKUT[6]。

随着我国实施二孩、三孩政策,女性结婚年龄及妊娠年龄出现了变化[4]。本研究结果显示,政策实施后,CAKUT孕妇诊断年龄由此前的(27.0±4.3)岁上升至(29.2±4.6)岁,提示生育年龄推迟;产前超声诊断CAKUT孕周则由(27.8±7.1)周提前至(25.3±7.3)周,与胎儿系统超声筛查时间提前、超声仪器分辨力提高及超声医师诊断水平提高等有关,亦使产前超声诊断政策后组CAKUT合并其他异常准确率有所提高。

本研究共143胎CAKUT终止妊娠,其中90.91%合并其他系统异常;而93.18%单纯CAKUT继续妊娠,且政策后组单纯CAKUT胎儿出生率高于政策前组,可能与生活水平及医疗水平提高有关。此外,胎儿CAKUT与羊水量密切相关[7],孕期越早出现羊水过少则预后越差。本研究中85.71%羊水过少CAKUT胎儿终止妊娠,且政策后组占比低于政策前组。

CAKUT可能因泌尿系统梗阻致肾脏积水、输尿管扩张及巨膀胱症等,而肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管反流、膀胱输尿管连接处梗阻、输尿管囊肿/异位开口、先天性巨输尿管、泄殖腔外翻、后尿道瓣膜、梨状腹综合征及尿道闭锁等均可具有泌尿系统梗阻病变特征[8],但在胎儿期无法确切诊断梗阻部位与原因;且虽有部分CAKUT或为梗阻引起的功能性改变,但仍可能与ROBO2、TBX18等基因突变相关[6]。早期发现胎儿CAKUT有利于孕妇及时进行产前咨询、早期检出染色体或基因相关异常。但各孕期对于部分类型CAKUT,如肾脏缺如、多囊性肾发育不良和肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管囊肿/异位开口、巨膀胱症及尿道下裂等,均易误诊。膀胱为容量性器官,体积可变性大,应根据孕周进行动态观察[8];而诊断胎儿尿道下裂等也较为困难[9]。本研究政策后组超声诊断胎儿后尿道瓣膜形成准确率高于政策前组,可能与诊断经验提升及产前筛查要求提高有关。

MR检查不受羊水量影响,适用于诊断CAKUT;一般应在孕20周后进行检查[10-11],特殊情况下可提前进行以帮助确诊,并有助于诊断胎儿严重畸形[10-11]。

综上,我国实施二孩、三孩政策后,超声诊断CAKUT孕周提前、准确率提高,单纯CAKUT胎儿出生率增加。但本研究为单中心回顾性观察,有待今后开展多中心前瞻性研究进一步分析。