帕立骨化醇联合连续性肾脏替代治疗对尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进症患者肾功能和炎症因子水平的影响

赵园园,周 乐,徐炳超,孔建平,方舒萍,朱晶晶,熊 波

0 引言

慢性肾衰竭是一种发病缓慢、不可逆的疾病,主要由长期的肾脏损伤引起,通常导致患者出现水、电解质和酸碱失衡问题,代谢紊乱,若不及时治疗,易导致全身炎症反应综合征和多器官衰竭,最终发展为尿毒症[1-3]。连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)是一种连续血液净化疗法,能持续而缓慢地清除尿毒症患者体内多余的液体,减轻水肿的症状,平衡患者体内的液体和电解质水平[4-5]。然而,尿毒症患者在住院期间易出现多种并发症,如继发性甲状旁腺功能亢进症(Secondary hyperparathyroidism,SHPT),导致骨质疏松、钙磷代谢异常、全段甲状旁腺激素水平上升、转移性钙化及骨痛等,严重影响患者生活质量[6]。帕立骨化醇是一种活性维生素D类似物,可选择性地激活维生素D受体并抑制由维生素D缺乏引起的甲状旁腺功能亢进,在临床应用较为广泛[7]。目前临床有关帕立骨化醇辅助CRRT治疗尿毒症合并SHPT的报道较少,因此,本研究观察帕立骨化醇联合连续性肾脏替代治疗尿毒症的治疗效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究通过医院伦理委员会审批通过(2023KY0515-01)。回顾性选取2020年1月至2022年12月期间于本院住院的100例尿毒症期的慢性肾衰竭患者,按照用药方法的不同分为观察组和对照组,每组50例。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 (1)符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》中慢性肾衰竭尿毒症期的诊断指标[8]:①肾脏损伤(肾脏结构或功能异常),可表现为以下任何一条:白蛋白尿(尿白蛋白排泄率≥30 mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g(≥3 mg/mmol);尿沉渣检查异常(如血尿、红细胞管型等);肾小管功能异常导致的电解质异常等;肾脏病理检查异常;影像学检查发现肾结构异常;有肾移植病史。②肾小球滤过率下降,<60 ml/(min·1.73 m2)的时间大于3个月。(2)符合SHPT的诊断[9]:甲状旁腺激素全段检测(iPTH)>300 pg/ml。(3)临床资料完整。(4)患者和家属均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并严重心、肝功能不全;②合并严重意识障碍或精神异常;③依从性较差;④中途退出。

1.3 治疗方法 对照组采用骨化三醇联合CRRT治疗,CRRT方法:连续血液透析采用Diapact CRRT管路m60或m100(型号:B.Braun Avitum AG),在患者的右颈内静脉建立体外单针双管循环通路,治疗模式的选择基于患者的实际状况和血压,通常以持续静脉血液透析过滤为主。交换和透析液的流量根据患者的实际情况设定(通常为1 500～2 000 ml/h)。血量为120～150 ml/h,超滤量通常为100～150 ml/h。选择卡普兰公式,即0.45%浓度的氯化钠注射液+100 ml氯化钠。氯化钠注射液100 ml+NaHCO350 mmol/L,每周3次,每次24 h。透析量和持续时间根据患者透析的实际情况调整,每次2 000 ml,透析液保留时间5～6 h,每周68～72 h。骨化三醇胶囊口服(正大制药青岛有限公司,国药准字:H20130491,批号:20200122,规格:0.25 μg),每次0.25 μg,连续治疗时间3个月。

观察组采用帕立骨化醇联合CRRT治疗,给予帕立骨化醇注射液(山西威奇达光明制药有限公司,国药准字:H20934193,批号:20191230,规格:1 ml∶5 μg),每次连续性肾脏替代治疗前30 min经透析液注入患者体内,0.08 μg/kg,每周3次,连续治疗3个月。

1.4 观察指标 ①比较两组患者治疗3个月后的临床疗效[10]。显效:患者恶心、头痛、心律失常等不良症状缓解或完全消失,3个月中最后多次测量,肌酐和尿酸等肾功能指标值至少下降到基础值的60%,甲状旁腺激素水平降低≥75%;有效:患者不良症状有缓解,3个月中最后多次测量,肌酐和尿酸等肾功能指标已恢复基础值的30%～60%,甲状旁腺激素水平降低≥25%且<75%;无效:患者不良症状无缓解,3个月中最后多次测量,肌酐和尿酸等肾功能指标值恢复水平小于30%,甲状旁腺激素水平降低<55%。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。②比较两组的肾功能指标,包括肌酐、尿酸、尿素氮。③比较两组的血清生化指标,包括全段甲状旁腺激素、血钙、血磷。④比较两组的炎症因子水平,包括肿瘤坏死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)和超敏C反应蛋白(High sensitive C-reactive protein,hs-CRP)。⑤比较两组不良反应的发生情况3个月中每月定期检查不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、性别等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者临床疗效对比 观察组的治疗总有效率高于与对照组(94.00%vs.80.00%),且差异具有统计学意义(χ2=0.332,P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效对比[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后肾功能指标对比 两组患者治疗前的肌酐、尿酸、尿素氮水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者的肌酐、尿酸、尿素氮水平均较治疗前降低,且观察组的肌酐、尿酸、尿素氮水平与对照组相比,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肾功能指标对比

2.4 两组患者血清生化指标对比 两组患者治疗前的全段甲状旁腺激素、血钙、血磷水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的全段甲状旁腺激素、血磷水平较治疗前均下降,血钙水平则较治疗前增高,且观察组的全段甲状旁腺激素、血磷与对照组相比,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组患者炎症因子水平对比 两组患者治疗前的hs-CRP、TNF-α水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的hs-CRP、TNF-α水平均较治疗前降低,且观察组的hs-CRP、TNF-α水平与对照组相比,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者炎症因子水平对比

2.6 两组患者不良反应的发生情况 观察组的不良反应总发生率低于对照组(4.00%vs.18.00%),差异具有统计学意义(χ2=5.005,P=0.025)。见表6。

表6 两组患者不良反应发生情况

3 讨论

血液净化是一种循证的肾脏替代疗法,通过清除体内的代谢废物、毒素和免疫复合物,帮助患者保持电解质和酸碱平衡[11]。连续血液疗法具有起效快、持续时间短、临床疗效高的优点,广泛用于一系列严重疾病的治疗,以减轻患者的炎症反应,改善机体免疫状态,平衡内环境[12-13]。尿毒症患者肾功能严重受损,大分子毒素在体内积聚,激素水平紊乱,包括甲状旁腺激素的高水平分泌,钙和磷的代谢受到影响,可能出现骨关节炎和其他并发症[14]。SHPT是尿毒症患者的常见并发症,可以对骨骼系统、循环系统、皮肤等造成损害,严重影响患者生活质量甚至产生严重后果[15],因此需要药物进行辅助治疗。

国外研究表明,帕立骨化醇通过对肾素-血管紧张素-醛固酮系统、炎症和上皮/间质转化的抑制作用的组合,有效减轻慢性肾功能衰竭诱导的肾间质纤维化[16]。国内研究表明,帕立骨化醇能够下调全段甲状旁腺激素水平,缓解SHPT[17]。本研究中,观察组的治疗总有效率(94.00%)明显高于对照组(78.00%),治疗后观察组的肌酐、尿酸、尿素氮水平明显低于对照组,提示帕立骨化醇联合CRRT应用效果较好,能够明显改善患者的肾功能。原因在于连续性血液净化能迅速、有效和持久地稳定患者的酸碱和水电解质状态、氮和血压值,也适用于改善新陈代谢、酸中毒和高钾血症[18]。此外,帕立骨化醇作为活性维生素D的类似物,能够直接抑制甲状旁腺的活性,提高钙对甲状旁腺抑制的敏感性,有效抑制全段甲状旁腺激素的合成和分泌[19-20],更好地提高治疗效果。

本研究结果显示,治疗后,与对照组比较,观察组的全段甲状旁腺激素、血磷下降明显,血钙水平上升明显,提示帕立骨化醇联合CRRT治疗尿毒症合并SHPT可控制患者血磷水平,提高血钙水平,且可更好地调节患者全段甲状旁腺激素水平,与杨敏等[21]的研究结果相似。机体发生炎症反应的过程中需要多种细胞因子的参与,hs-CRP主要在肝细胞中合成,可以反映体内的炎症状况。hs-CRP是临床实践中常用的炎症指标[22]。TNF-α作为一种重要细胞因子和化学物质,能够参与机体局部炎症反应,还可以诱导产生许多增加炎症反应的细胞因子[23]。国外有研究表明,帕立骨化醇能降低肾移植患者炎性因子表达水平,提升抗炎细胞因子水平[24]。本研究中,治疗后观察组较对照组的hs-CRP、TNF-α水平下降明显,且观察组的不良反应总发生率(4.00%)低于对照组(18.00%),提示帕立骨化醇联合CRRT可以减轻尿毒症SHPT患者的炎症反应,降低不良反应的发生,原因在于帕立骨化醇除了有调节钙磷代谢作用外,还能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,减少炎症因子分泌,且帕立骨化醇对肠道钙、磷吸收的影响较小,因此能改善机体营养状态,预防高钙血症的发生[25-26]。本研究纳入的样本量较少,研究结果可能存在偏倚,因此后续需要扩大样本量展开进一步研究。

综上所述,帕立骨化醇联合连续性肾脏替代治疗在尿毒症合并继发性甲状旁腺功能亢进症中的应用效果较好,能够明显改善患者的肾功能和钙磷代谢紊乱,调节机体的全段甲状旁腺激素和炎性因子水平,且安全性较好。