瑞马唑仑对颅内血管瘤患者舒芬太尼麻醉诱导所致呛咳反应的影响

王 玥,刁玉刚,李 林

0 引言

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院医学伦理委员会审批通过实施本研究,批号:[Y(2020)131号]。通过手术麻醉电子系统,收集本院2020年1月至2022年12月择期全麻下行动脉瘤血管栓塞的60例患者,性别不限,年龄25～45岁,BMI 22～25 kg/m2,ASA Ⅱ或Ⅲ级。排除标准:休克、心功能不全、肝癌、腹水、全身严重感染、肾功能不全、肾衰竭及谵妄、躁动、精神异常无法配合本研究者;试验药物过敏或禁忌者。

1.2 麻醉与处理 术前访视,回顾患者病史信息,告知家属手术麻醉相关风险和患者禁食水时间。入室后,建立外周静脉通路,监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)。1%利多卡因局麻下行患者右手桡动脉穿刺置管术,连续监测动态动脉血压。麻醉诱导:罗库溴铵0.9～1.2 mg/kg、利多卡因1 mg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼0.5～0.6 μg/kg。根据随机数字表法按照1∶1比例将患者分为2组:对照组(麻醉诱导前给予生理盐水2 ml)和试验组(麻醉诱导前给予0.02 mg/kg苯磺酸瑞马唑仑)。麻醉维持:七氟烷1%～2%,静脉持续泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h),盐酸去氧肾上腺素0.5 μg/(kg·min),丙泊酚4～8 μg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min),维持BIS值为40～60。术中维持循环的稳定,若平均动脉压(MAP)低于基础值的30%,静脉注射10 mg麻黄碱;心率低于50次/min,注射0.5 mg阿托品。

1.3 观察指标 记录呛咳的发生情况及呛咳前后的HR、MAP及ΔHR、ΔMAP。ΔHR和ΔMAP为呛咳前后HR和MAP的变化值。记录苏醒时间及术后恶心、呕吐、呼吸抑制、头晕、谵妄等不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者性别、身高、年龄、体重等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

2.2 两组患者呛咳发生情况比较 试验组2例(6.7%)呛咳,对照组6例(20%)呛咳,试验组呛咳发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=5.455,P=0.042)。

2.3 两组患者呛咳前后MAP和HR变化比较 与呛咳前相比,试验组和对照组呛咳后MAP和HR均升高,试验组呛咳后HR和MAP增幅较小,差异无统计学意义(P>0.05);而对照组呛咳后HR和MAP明显上升,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者呛咳前后血压和心率的变化

2.4 两组患者呛咳前后HR和MAP变化幅度比较 对照组HR和MAP变化幅度大于试验组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者呛咳前后HR和MAP变化幅度的比较

2.5 两组患者苏醒时间比较 与对照组相比,试验组苏醒时间略延长[(9.7±3.1) minvs.(8.3±2.1)min],但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 苏醒期不良反应比较 试验组有1例(3.33%)恶心、呕吐,对照组8例(26.7%),差异有统计学意义(P<0.05)。试验组有1例(3.33%)谵妄,而对照组未发生,差异无统计学意义(P>0.05)。试验组呼吸抑制有1例(3.33%),对照组有3例(10%),差异无统计学意义(P>0.05)。对照组有2例(6.7%)头晕,而试验组未发生,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

阿片类药物通过激活阿片μ受体发挥镇痛作用,同时抑制交感神经的信号传递,使得迷走神经反应性增加,引发支气管收缩和呛咳反应的发生[21-23]。此外,有研究表明,阿片类药物激活阿片μ受体,通过支气管黏膜上的迷走神经C-纤维感受器传入脑干,引起支气管收缩和呛咳[24]。本研究显示,小剂量瑞马唑仑联合舒芬太尼组的呛咳发生率显著降低,提示麻醉诱导前给予小剂量瑞马唑仑,可有效抑制呛咳反应的发生。瑞马唑仑可提供一定程度的镇静,减轻患者焦虑,使得患者呼吸更加平稳,可避免呛咳反应的发生[25-29]。致咳嗽性刺激通过兴奋气道咳嗽感受器,传至脑干孤束核的咳嗽中枢,最终导致咳嗽的产生。GABA是Cl-依赖的配体门控离子通道,可产生抑制性电流,造成突触前和突触后抑制,减少兴奋性物质的释放,避免咳嗽的发生[30]。GABA还可抑制脑干孤束核咳嗽中枢兴奋,抑制迷走神经介导的咳嗽反应的发生[31]。对照组呛咳后HR和MAP上升较为明显,可能是由于剧烈的呛咳反应造成交感神经兴奋,血管收缩所致。本研究中,与对照组相比,试验组呛咳前后HR和MAP变化幅度更小,提示瑞马唑仑与舒芬太尼联用可有效抑制呛咳反应所致剧烈的循环波动。两者联用可降低呛咳诱发的交感神经兴奋所导致的血压和心率剧烈上升,避免颅内压上升造成颅内血管瘤破裂的风险,安全性较高。与对照组相比,试验组苏醒时间略延长,但差异无统计学意义,说明两者联用并未增加镇静深度。试验组恶心呕吐的发生率显著低于对照组,表明小剂量的瑞马唑仑可提升患者舒适度,与Hari等[32]关于瑞马唑仑减少妇科腹腔镜术后恶心呕吐的研究结果一致。

综上所述,小剂量瑞马唑仑能有效抑制舒芬太尼麻醉诱导所致的呛咳反应,且在一定程度上抑制了呛咳反应所致的循环波动,具有良好的安全性和有效性。但本文样本量较小,仍需更大样本、多中心的试验进一步探索。