高选择性非甾体抗炎药联合超声引导下腰方肌阻滞对老年患者术后镇痛的影响

赵宏娟,李靓雅,赵晓春,任 娜*

0 引言

近年来,我国多个地区结肠癌发病率显著升高,国内流行病学调查显示,结肠癌发病率在恶性肿瘤中排名第2位,病死率居第5位[1]。目前,临床上结肠癌的主要治疗方案是外科手术治疗,其术后疼痛是困扰患者的严重问题。疼痛除可引起患者术后运动受限、肌肉痉挛外,还能诱发老年患者心脑血管意外、肺炎等,延长术后恢复时间,增加医疗成本[2]。目前,临床上多使用以阿片类药物为主的术后镇痛方案,此方案易引发恶心呕吐、胃肠道蠕动减慢、皮肤瘙痒等不良反应,甚至偶有发生呼吸抑制的病例报道[3]。

根据近期围手术期疼痛治疗指南,推荐使用多模式镇痛缓解患者围术期疼痛,其目的是联合使用不同的镇痛手段和(或)不同作用机制的镇痛药物,在尽可能能减少药物副作用的同时减轻患者术后疼痛[4]。高选择性非甾体抗炎药(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)帕瑞昔布钠广泛应用于围术期,具有缓解、减轻炎症反应的作用[5]。超声引导下神经阻滞效果显著、副作用小,已广泛用于术后镇痛[6]。超声引导下腰方肌阻滞技术在盆腹腔手术中广泛开展,临床效果较好。本研究分析术前使用帕瑞昔布钠联合超声引导下腰方肌阻滞在结肠癌患者术后镇痛的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 主要仪器和药品 主要仪器:超声(mindray,Z60)、麻醉机(mindray WATO EX-55)、监护仪、静脉输注泵、听诊器等。药品:注射用帕瑞昔布钠(齐鲁制药有限公司,OM00131343)、枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业,21A11151)、盐酸纳布啡注射液(宜昌人福药业,21J10081)、盐酸羟考酮注射液(江苏恩华药业股份有限公司,QK220803)、依托咪酯乳状注射液、注射用盐酸瑞芬太尼、苯磺顺阿曲库铵注射液、注射用盐酸托烷司琼、丙泊酚乳状注射液、七氟烷。

1.2 一般资料 选择2021年12月至2022年12月于沈阳二四二医院行腹腔镜下行结肠癌手术患者60例,年龄60岁以上,采用随机数字表将病例分为帕瑞昔布钠联合腰方肌阻滞组(PQ组)和腰方肌阻滞组(Q组),每组30例。排除标准:ASA分级≥Ⅳ级;既往严重心脑血管病史;穿刺部位局部感染;严重肝肾功能异常;酰胺类局部麻醉药过敏史;凝血功能严重异常;交流沟通障碍。本研究通过沈阳二四二医院医学伦理委员会批准(批号:20211201)。

1.3 麻醉方法 患者术前均无特殊用药,入室后常规进行心电监测。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管并监测直接动脉压。患者穿刺5 min后平静状态下测得直接动脉压为基础血压。术前30 min PQ组帕瑞昔布钠40 mg(共5 ml)缓慢静脉推注,Q组静脉注射生理盐水5 ml,由一名不知情的麻醉医生完成。麻醉诱导使用舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg,充分面罩通气后可视喉镜下行经口明视气管插管。调节麻醉机参数维持PETCO2为35～45 mmHg。术中采用吸入七氟醚、泵注丙泊酚静吸复合维持麻醉,保持BIS值在40～60之间。若术中出现心率(HR) 或收缩压(SBP)增加超过基础血压20%且持续2 min,给予0.05 μg/kg舒芬太尼。两组均在麻醉诱导后由同一名操作熟练的麻醉医生在超声引导下行双侧腰方肌阻滞(前路),两组均双侧注射0.25%罗哌卡因各20 ml,共40 ml。关腹前静脉注射托烷司琼2 mg预防恶心呕吐。镇痛泵配方:纳布啡1.5 mg/kg,托烷司琼3 mg,生理盐水配液至150 ml。参数设置:负荷量2 ml,单次按压剂量为0.5 ml,背景剂量2 ml/h,锁定时间15 min。手术结束前30 min给予负荷剂量2 ml并连接镇痛泵。

1.4 观察指标 记录术中舒芬太尼总量、镇痛泵首次按压时间、镇痛泵触压总次数、首次下床时间、首次排气时间。评估术后 6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)静态和动态疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分、BCS舒适评分。BCS舒适评分:0分为持续疼痛;1分为静息时无痛,深呼吸或咳嗽时严重疼痛;2分为静息时无痛,深呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3分为深呼吸时无痛;4分为咳嗽时无痛。记录术后恶心、呕吐不良反应发生情况。信息采集由另一组不知分组情况的麻醉医生完成。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 两组患者性别比例、年龄、BMI、手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者镇痛效果评价 PQ组术中舒芬太尼总量、镇痛泵首次按压时间、镇痛泵触压总次数、首次下床时间、首次排气时间少于Q组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者镇痛效果评价

2.3 两组患者各时间点VAS评分及BCS舒适评分比较 T1时两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),PQ组BCS舒适评分高于Q组(P<0.05)。T2、T3时,PQ组VAS评分低于Q组(P<0.05),而BCS舒适评分高于Q组(P<0.05)。T4时,两组VAS评分、BCS舒适评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者各时间点VAS评分及BCS舒适评分比较

2.4 两组不良反应比较 PQ组不良反应发生率低于Q组(16.67%vs.40.00%),差异有统计学意义(χ2=4.02,P<0.05)。

3 讨论

帕瑞昔布钠作为首个非肠道脂溶性NSAIDs,其作用机制为选择性抑制环氧化酶-2合成,通过减少前列腺素的合成来减轻痛觉敏化,从而发挥镇痛作用,且在推荐剂量下合理使用不会对环氧化酶-1产生抑制作用。帕瑞昔布钠因其高选择性不会对胃黏膜及血小板功能造成影响,使用时不会引发出血时间延长、消化道并发症等不良事件的发生,使用安全性更高,范围更广[7-8],目前已作为欧洲地区中重度术后疼痛的推荐用药[6]。有研究显示,手术结束前30 min给予静脉注射帕瑞昔布钠,可在苏醒期提供良好的术后镇痛,同时不延长患者苏醒时间,并减少阿片类药物的使用剂量,进而减少其呼吸循环抑制等副作用的发生[9]。Li等[10]实验结果显示,帕瑞昔布钠可减轻肠道术后缺血再灌注引起的炎性反应、细胞凋亡引起的肠道损伤,提高大鼠的存活率。Kellett 等[11]研究表明,帕瑞昔布钠可显著减轻因阿片类药物的痛觉超敏反应引起的急性疼痛。

镇痛药的用药时机至关重要。1983年Woolf[12]首次提出超前镇痛的概念。超前镇痛是指在伤害性刺激发生前使用NSAIDs阻断痛觉中枢,防止痛觉超敏,提高痛觉阈值,可直接抑制术后早期的躯体、内脏疼痛及炎性反应,有效防止术后痛觉过敏,从而减轻患者疼痛不适反应。Bian等[13]观察88例行全膝关节置换术患者的术后疼痛情况,结果显示,术前30 min给予40 mg帕瑞昔布钠使VAS明显降低,且不增加不良事件的发生风险。Sarridou等[14]对患者手术前后VAS评分以及状态-特质焦虑进行问卷调查,结果显示,预先静脉注射帕瑞昔布钠可显著改善患者术中、术后焦虑水平,缩短患者住院时间。刘琳等[15]研究显示,胃癌根治术患者使用帕瑞昔布钠,在减轻术后疼痛和炎症反应的同时,能缩短住院时间、加快患者恢复,不影响术后并发症的发生。本研究中,术前30 min给予帕瑞昔布钠40 mg,术中已起镇痛作用,表明超前镇痛方案可显著降低患者术后疼痛评分。

腰方肌阻滞由Blanco[16]在2007年首次提出并应用于临床,其可阻滞T6-L1节段,已有研究证实其在临床应用的安全性及有效性[17]。腰方肌阻滞机制是将局麻药物注射到腰方肌内或腰方肌周围肌肉间隙内,阻断相应胸腰段脊神经分支产生的镇痛作用,目前主要应用于盆腹部、髋部手术的镇痛。有研究显示,腰方肌阻滞与目前临床应用较广泛的腹横肌平面阻滞相比,在药物剂量相同的前提下,腰方肌阻滞可获得更长的作用时间,更广泛的阻滞范围[18-19]。目前,腰方肌阻滞在普外科、妇产科、骨外科、泌尿外科均有广泛应用[20-28]。临床上老年结肠癌手术多采用腹腔镜微创手术,虽减小了患者的手术切口,但术中气腹的刺激、对腹壁的牵拉及损伤,仍会导致患者术后出现难以忍受的痛感。术后疼痛不仅影响患者的正常休息,还会产生一系列的病理反应。腰方肌阻滞可以同时阻滞腹壁神经和内脏传入神经,对术后切口痛及内脏痛均有较好的镇痛效果,对腹腔镜手术术后疼痛有良好的镇痛作用[29-30]。目前临床上腰方肌阻滞主要有3条入路,分别为外侧路、后路和前路。有研究显示,前侧路可阻滞T6-L1节段,相较于另外2种入路其阻滞范围更广[31]。本研究即采用前侧路行腰方肌阻滞,旨在最大程度缓解结肠癌患者术后的疼痛。

本研究中,术前使用帕瑞昔布钠镇痛,其术中舒芬太尼使用量、镇痛泵首次按压时间、镇痛泵触压总次数均明显少于单纯腰方肌阻滞组,阿片类药物的使用量明显下降,减轻了阿片类药物使用后呼吸抑制的风险。同时使用帕瑞昔布钠超前镇痛患者术后下床时间早于单纯腰肌阻滞组患者。早期下床可促进患者术后排气,加快术后恢复,缩短住院时间。两组术后6 h静态及动态VAS评分差异无统计学意义,但腰方肌阻滞联用帕瑞昔布钠组BCS舒适评分高于腰方肌阻滞组。与腰方肌阻滞组比较,腰方肌阻滞联用帕瑞昔布钠组术后12 h和24 h静态、动态VAS评分降低,BCS舒适评分升高。但术后48 h两组疼和舒适评分无显著差异。结果表明,预先给予帕瑞昔布钠可显著减轻患者术后疼痛,提高患者术后24 h内舒适度,加快患者快速康复,且不良反应发生率更低。

综上所述,超声引导下腰方肌阻滞联合使用帕瑞昔布钠可显著缓解老年腹腔镜结肠癌手术患者术后疼痛,促进患者快速康复。