术前穿刺联合前哨淋巴结活检术在早期外上象限乳腺癌手术中的临床价值

蒋高慧，王珊珊，缪世琛，倪启超，房 俊*

（1 南通大学附属医院甲乳外科，江苏 226001；2 南通大学第二附属医院/南通市第一人民医院甲乳外科）

乳腺癌是全球女性癌症相关死亡的主要原因，长期以来腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）是乳腺癌腋窝的标准处理方法[1]，但ALND 与术后淋巴水肿、慢性疼痛、感觉异常及肩膀活动受限等多种并发症相关[2]。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是最先发生肿瘤转移的淋巴结，对评估腋窝淋巴结转移状态具有重要价值。前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已成为临床淋巴结阴性乳腺癌腋窝淋巴结状态的诊断方法[1]。研究显示，外上象限乳腺癌前哨淋巴结转移率最高，由于术中切除活检破坏淋巴管，影响其吸收、转运示踪剂和染料的能力，导致SLNB 成功率下降[3]。本文回顾性分析南通大学附属医院甲乳外科2020年5 月—2022 年12 月收治的早期外上象限乳腺癌患者73 例的临床资料，比较术前原发肿瘤穿刺+术中前哨淋巴结活检术+乳腺癌保腋根治术与术中原发肿瘤切除活检+乳腺癌改良根治术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 早期外上象限乳腺癌患者73 例，根据术式不同分为观察组33 例和对照组40 例。观察组均为女性，年龄41～77 岁，平均57.91±9.02 岁。对照组中男性1 例，女39 例，年龄35～75 岁，平均57.47±11.20 岁。两组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合早期乳腺癌诊断标准[4]；（2）肿瘤位于乳腺外上象限（左乳12点～3 点；右乳9 点～12 点）；（3）腋窝淋巴结临床阴性（cN0）；（4）无手术禁忌。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）合并重要脏器疾病；（3）既往有乳腺手术史。本研究经南通大学附属医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 观察组：行术前原发肿瘤穿刺活检+术中前哨淋巴结活检术+乳腺癌保腋根治术。患者术前穿刺明确为乳腺恶性肿瘤，术中取平卧位，全身麻醉。于乳房上方及外上方乳晕区皮下注射约1 mL 亚甲蓝，按摩10 min。于胸大肌外侧缘顺皮纹作腋下切口3～4 cm，循蓝染的淋巴管找到蓝染淋巴结，彻底切除，送病理检查，确认前哨淋巴结阴性者行乳腺癌保腋根治术。对照组：行术中原发肿瘤切除活检+乳腺癌改良根治术。患者仰卧位，全身麻醉。根据病灶位置取合适切口，游离并完整切除肿块送检，病理提示恶性者行乳腺癌改良根治术。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标：手术时间、术后引流量、术后拔管时间及住院时间。（2）术后并发症：包括术后上肢疼痛、活动受限、上肢麻木、上肢水肿、皮下积液、皮瓣坏死、出血等。（3）治疗前后患侧与健侧上臂臂围差：于术前、术后4 周时测量两侧尺骨鹰嘴上15 cm 处上臂周径，患侧上臂周径比健侧增粗3 cm 以上为并发上肢淋巴水肿[5]。（4）肩关节功能评分、肩关节外展角度：术前、术后4 周时采用Neer 评分从疼痛（35 分），功能（30 分），活动度（25 分），解剖位置（10 分）4 个方面对患者肩关节功能进行评估，满分100 分。活动度依据肩关节外展、外旋、内旋、前曲、后伸的最大角度进行评分。Neer 评分90～100 分为优，80～89 分为良，71～79 分为中，≤70分为差[6]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，组间差异性比较采用t检验；计数资料以频数或百分率表示，组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术后引流量、术后拔管时间及住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 两组术后并发症发生率比较 观察组术后出现并发症4 例（12.1%），包括上肢疼痛1 例，上肢麻木1 例，上肢淋巴水肿1 例，出血1 例，对照组术后出现并发症20 例（50.0%），包括上肢疼痛4 例，上肢活动受限4 例，上肢麻木3 例，上肢淋巴水肿4 例，皮下积液2 例，皮瓣坏死1 例，出血2 例，观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=11.76，P＜0.001）。

2.3 两组治疗前后两上臂臂围差、 肩关节功能评分、 肩关节外展角度比较 治疗前两组两上臂臂围差、肩关节功能评分、肩关节外展角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组两上臂臂围差小于对照组，肩关节功能评分及外展角度优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组治疗前后两上臂臂围差、肩关节功能评分、肩关节外展角度比较

3 讨论

随着乳腺癌早期诊断率的提高和治疗手段的改进，患者生存期不断延长，因此对提高患者生活质量提出新的要求[7]。研究显示，对SLNB 阴性或SLNB阳性结果少于3 个，且接受乳腺或腋窝放射治疗的患者，可以避免腋窝淋巴结清扫，对新辅助化疗后SLN 转阴的临床淋巴结阳性（cN+）患者，也可避免腋窝淋巴结清扫[2]。基于SLNB 的保腋患者与腋窝淋巴结清扫患者的总体生存率无明显差异[8]。

本研究探讨早期外上象限乳腺癌患者术前穿刺联合前哨淋巴结活检术替代腋窝淋巴结清扫的临床效果，结果显示，观察组手术时间、术后引流量、拔管时间以及住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明避免腋窝淋巴结清扫减少了机体损伤，有利于患者术后早期恢复。观察组上肢麻木、肿胀、疼痛、活动受限、出血等并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），说明前哨淋巴结活检术能降低术后并发症的发生，减轻患者痛苦，提高术后生活质量。观察组术后两上臂臂围差小于对照组，肩关节功能评分和肩关节外展角度优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001），证明免除腋窝淋巴结清扫对减轻患者肩关节功能损伤具有重要价值。