超声引导下穿刺抽吸治疗哺乳期乳腺脓肿的临床效果

李季丹，陈建新，祝志恒，路 柳，孙井军

（南通大学附属妇幼保健院/南通市妇幼保健院乳腺外科，江苏 226018）

哺乳期乳房脓肿是乳腺炎的不良转归之一，主要表现为乳房内部脓液积聚，可导致局部皮肤破溃，甚至形成难治性瘘管，严重影响患者的身心健康。脓肿切开引流是经典的外科干预手段，但存在麻醉配合、创伤较大、换药疼痛、愈合时间长、复哺乳率低等缺点。因此，超声引导下乳房脓肿穿刺抽脓已逐渐成为重要的外科干预手段之一。我院乳腺外科2016 年1 月—2021 年12 月应用超声引导下行乳房脓肿穿刺抽脓治疗哺乳期乳房脓肿患者，获得了较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 哺乳期乳房脓肿患者186 例，经超声检查均为单侧脓肿，根据患者意愿分为超声引导穿刺组93 例和脓肿切开置管引流组93 例。超声引导穿刺组年龄21～34 岁，平均27.5±2.8 岁；顺产66例，剖宫产27 例；左侧乳房脓肿45 例，右侧脓肿48例；脓肿最大径15～95 mm，平均42.2±16.1 mm；平均体质量指数22.7±3.3 kg/m2。脓肿切开置管引流组年龄19～40 岁，平均27.6±4.6 岁；顺产59 例，剖宫产34 例；左侧乳房脓肿42 例，右侧脓肿51 例；脓肿最大径19～115 mm，平均48.7±17.9 mm；平均体质量指数22.8±2.8 kg/m2。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除入院前已进行乳腺穿刺治疗以及乳房脓肿已引起皮肤破溃或坏死患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 超声引导穿刺组：患者仰卧位或侧卧位，背部铺一次性无菌单，充分暴露患侧乳房。超声探查乳房脓肿位置、大小和深度，标记穿刺点。以0.5%碘伏消毒，超声引导下以20 mL 注射器或50 mL 注射器自定位点穿刺进针，到达脓腔后予以适当负压抽吸；如针头堵塞，在超声引导下适当变换针头位置，必要时生理盐水冲洗后再行抽吸；超声影像提示脓液完全抽吸后停止抽吸，局部消毒后加压包扎。间隔2～3 天复查乳腺超声，必要时反复穿刺抽脓。鼓励患者定期用吸乳器或手法排乳，保持泌乳功能，穿刺抽脓结束后2 小时可行排乳。术后抗菌药物治疗6～14 天，根据细菌培养及药敏试验更换抗菌药物。

1.2.2 脓肿切开置管引流组：患者体位同超声引导穿刺组。通常＜50 mm 脓肿选择1%利多卡因局部浸润麻醉，≥50 mm 脓肿选择静脉麻醉。0.5%碘伏消毒，在脓肿低位处作1.5～3.0 cm 切口，充分排除脓液后留置引流管，自切口引出固定。术后2～3 天换药，待引流液持续两天少于5 mL 后拔除引流管；部分患者出现大量乳瘘，回乳治疗后拔管。术后抗菌药物治疗同超声引导穿刺组。

1.3 观察指标 （1）治疗效果：比较两组术后疼痛程度、满意度及复哺乳率。疼痛程度采用数字评定量表，记录超声引导穿刺操作时疼痛及脓肿切开置管术后换药疼痛程度，以0～10 的数字代表不同程度疼痛，0 为无痛，10 为剧痛，分值越高疼痛越剧烈。满意度评分采用我院随访系统，由患者对治疗满意度打分（0～100 分）。（2）脓液细菌培养结果。（3）超声引导穿刺组治疗相关数据。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 两组患者乳房脓肿均治愈，随访1～4 周未见复发。超声引导穿刺组疼痛评分低于切开置管引流组，患者满意度评分及复哺乳率高于切开置管引流组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗效果比较 ［，n（%）］

表1 两组治疗效果比较 ［，n（%）］

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2.2 脓液细菌培养结果 超声引导穿刺组检出金黄色葡萄球菌33 例，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）28 例（30.11%）。脓肿切开置管引流组检出金黄色葡萄球菌36 例，MRSA 31 例（33.33%）。

2.3 超声引导穿刺组治疗相关数据 93 例患者中87 例在超声引导下脓肿穿刺后治愈，治愈率93.55%。其中3 例1 次穿刺治愈，29 例2 次穿刺后治愈，38 例3 次穿刺后治愈，12 例4 次穿刺后治愈，5 例5 次穿刺后治愈。另6 例中1 例2 次穿刺后局部皮肤破损，予以切开半管引流；3 例1 次穿刺后皮肤破损行切开半管引流，2 例1 次穿刺后主动选择麦默通微创旋切引流。

3 讨论

哺乳期急性乳腺炎治疗不及时或治疗不当可发展为乳房脓肿。一般认为，直径小于30 mm 的乳房脓肿首选超声引导下穿刺抽脓，但笔者通过临床实践认为即使直径超过50 mm 的乳房脓肿也能利用该技术治愈，需要熟练的技巧和适宜的穿刺时机。本研究结果显示，超声引导穿刺和切开置管引流两种方法均能治愈乳房脓肿，随访1～4 周未见复发。超声引导穿刺组疼痛评分低于切开置管引流组，患者满意度评分及复哺乳率高于切开置管引流组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。超声引导穿刺组93 例患者中87 例在超声引导下脓肿穿刺后治愈，治愈率93.55%。另6 例穿刺治疗失败，改为切开半管引流或麦默通微创旋切引流。我们的经验：（1）超声定位穿刺点应尽量避免选择脓腔距体表最薄弱处，此处容易发生穿刺点破溃流脓。（2）首次穿刺应在住院当日进行，既可起到减压作用，也可尽早获得细菌培养及药敏试验结果，指导抗菌药物的选择。（3）再次穿刺时间尽量选择在前次穿刺后1～2天，浅表脓肿甚至可在前次穿刺后24 小时内进行。超声引导下乳房脓肿穿刺抽脓对乳腺正常组织的损伤最小，发生乳瘘风险低。然而，脓腔内乳腺坏死组织若液化不全，往往形成絮状物堵塞针头，是限制该技术应用的难点。

国内学者对哺乳期乳房脓液分离出金黄色葡萄球菌100 株，其中MRSA 43 株[1]。本研究中超声引导穿刺组MRSA 检出率30.11%，脓肿切开置管引流组MRSA 检出率33.33%。一般认为MRSA 感染推荐使用万古霉素或利奈唑胺等药物[2-3]，但我院大多数乳房脓肿MRSA 感染脓液药敏试验对喹诺酮类药物耐药非常少见，且莫西沙星或左氧氟沙星也有良好疗效。MRSA 感染后的复哺乳存在争议，主要是担心婴儿感染MRSA。我们对细菌培养为MRSA 患者，经治疗后如连续2 次乳汁培养均为阴性，建议继续哺乳，密切关注婴儿发热、呕吐、腹泻等症状。