家庭医生联合专科医生模式对日间病房新生儿高胆红素血症结局的影响

王婷婷 周婧倩 陈红芳 方锦平 应佳佳 周 建

正常情况下，约80%的足月儿黄疸肉眼可见，但受某些病理因素影响，部分新生儿可发生高胆红素血症[1]。高胆红素血症是新生儿就诊和最常见的住院原因，约占我国住院新生儿的49.1%[2]。新生儿高胆红素血症日间病房可最大限度缓解家长的焦虑情绪，但处理措施相对简单，存在安全隐患。本研究探讨家庭医生联合新生儿专科医生模式对新生儿高胆红素血症进行日间病房管理的效果。

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取我院2021 年6 月至2022 年6 月符合住院标准的新生儿高胆红素血症日间病房管理的患儿192 例。纳入标准：出生后28 d 内；胎龄≥35 周，出生体重≥2 000 g；血清总胆红素水平大于Bhutani 曲线95%以上[3]。排除标准：头颅血肿，存在纳差、精神软等。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关要求，患儿家属签署知情同意书。根据住院号末位数单双号分为观察组93 例与对照组99 例。

1.2 干预方法

1.2.1 处理措施

两组常规检验急诊血常规、超敏C 反应蛋白、网织红细胞，测定血清总胆红素，并予蓝光照射治疗12 h。停止蓝光治疗2 h，复测经皮胆红素（TCB）在Bhutani曲线75%以下时，予以出院。

1.2.2 随访管理

观察组予医共体家庭医生签约服务的医生联合新生儿专科医生模式进行管理，随访标准规范综合参考《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[4]。制定家庭随访方案，由家庭医生实施：① 新生儿出生48 ～72 h，出院或前一次监测TCB 水平＜40%，2 ～3 d 后复测TCB；出院或前一次监测TCB 水平40%～＜75%，1 ～2 d 后复测。② 新生儿出生72 ～120 h，出院或前一次监测TCB 水平＜40%，3 ～5 d 后复测TCB；出院或前一次监测TCB 水平40%～＜75%，2～3 d 后复测TCB；③ 新生儿出生＞120 h，出院或前一次监测TCB 水平40%～＜75%，3 ～5 d 后复测TCB。复测TCB 水平≥75%的患儿，直接通过绿色通道转诊到新生儿专科医生评估处理。患儿出现胃纳改变、体重增长不理想、精神变化等情况，由家庭医生提出，新生儿科专科医生进行远程会诊及指导，根据具体情况采取相应措施。

对照组按《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[4]出院随访方案进行随访宣教，根据不同日龄黄疸值行新生儿专科门诊复诊，并由妇保医生进行常规家庭访视。具体如下：① 新生儿出生48 ～72 h，出院时TCB 水平＜40%，出院后2 ～3 d 随访；出院时TCB水平40%～75%，出院后1 ～2 d 随访。② 新生儿出生72 ～96 h，出院时TCB 水平＜40%，出院后3 ～5 d 随访；出院时TCB 水平40%～75%，出院后2 ～3 d 随访。③ 新生儿出生96 ～120 h，出院时TCB 水平＜40%，出院后3 ～5 d 随访；出院时TCB 水平40%～75%，出院后2 ～3 d 随访。妇保医生在患儿出生1 周左右上门家庭访视，监测黄疸、喂养及体重情况，一旦黄疸病情加重及时就诊。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件处理数据。计数资料（性别、母乳喂养率等）以百分率（%）表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料（患儿日龄、胎龄、出生体重等）以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

观察组：男45 例（48.4%），女48 例（51.6%）；分娩方式：阴道分娩82 例（88.2%），剖宫产11 例（11.8%）；母 乳 喂 养88 例（94.6%）；病 因：新 生 儿 败 血 症4 例（4.3%），新生儿溶血症1 例（1.1%），早发母乳性黄疸7 例（7.5%），晚发母乳性黄疸3 例（3.2%），不明原因黄疸76 例（81.7%），泌尿道感染2 例（2.2%）；合并症9 例（9.7%），其中糖尿病4 例，高血压3 例，甲状腺功能异常2 例。对照组：男52 例（52.5%），女47 例（47.5%）；分娩方式：阴道分娩84 例（84.8%），剖宫产15 例（15.2%）；母乳喂养89 例（89.9%）；病因：新生儿败血症3 例（3.0%），新生儿溶血症2 例（2.0%），早发母乳性黄疸8 例（8.1%），晚发母乳性黄疸4 例（4.0%），不明原因黄疸81 例（81.8%），泌尿道感染1 例（1.0%）；合并症12 例（12.1%），其中高血压5例，甲状腺功能异常4 例，糖尿病3 例。两组性别、阴道分娩率、母乳喂养率、不明原因黄疸者占比、合并症发生率及日龄、胎龄等比较，差异均无统计学意义（χ2= 0.33、0.45、1.49、0.001、0.29，P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 （）

表1 两组一般资料比较 （）

组 别 例数 日龄（d） 胎龄（周） 出生体重（g） 入院体重（g） 母亲年龄（岁）入院TCB（mg/dL）入院血清总胆红素（mg/dL）观察组 93 3.2±0.7 38.1±0.8 3105.7±357.6 3017.6±321.5 27.3±4.2 14.7±2.1 15.6±2.3对照组 99 3.1±0.8 37.9±0.9 3138.5±423.3 3025.7±371.8 26.8±3.9 14.5±2.0 15.9±2.2 t，P 0.92，＞0.05 1.62，＞0.05 0.58，＞0.05 0.16，＞0.05 0.86，＞0.05 0.68，＞0.05 0.92，＞0.05

2.2 两组结局比较

观察组：总医疗费用（796.8±137.7）元，总住院时间（16.5±3.1）h；再次入院17 例（18.3%），无严重黄疸。对照组：总医疗费用（859.6±198.5）元，总住院时间（21.8±4.2）h；再次入院32 例（32.3%），其中严重黄疸11 例。观察组总医疗费用低于对照组，总住院时间短于对照组，再次入院率低于对照组，差异均有统计学意义（t= 2.53、9.90，χ2= 4.98；P＜0.05）。

3 讨论

《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》及新生儿家庭访视制度的发布，规范了基层医生新生儿高胆红素血症的诊疗。但基层医院以全科医生为主，知识广而不精，同时缺乏相关的理论支持及实践管理经验，常采取保守措施。我院从2019 年开始开展县域医共体家庭医生签约服务工作，通过医共体基层单位家庭医生与总院新生儿专科医生联合管理。医共体下的家庭医生签约服务模式能够加强医疗服务的连续性，增强签约居民的就医体验[5]。

高胆红素血症的管理是新生儿医学的一个挑战，因为胆红素的毒性有可能导致严重的神经系统并发症[6]。本文结果显示，观察组再次入院率明显低于对照组，且未发生严重黄疸。王晴晴等[1]报道，规范化管理新生儿高胆红素血症，可以降低再住院率，但以出院前做好宣教和患者出院后主动随访为主，在农村地区因传统观念及就医不方便等因素的影响，失访率非常高，易出现严重黄疸等并发症，错过最佳治疗时间。目前，国家实行新生儿家庭访视制度，但访视工作以妇保医生实施为主，缺乏相应的专业知识，且多为生后1 周开展。观察组采用规范的出院后家庭医生上门随访方案，监测TCB 及了解患儿一般情况；诊疗过程中新生儿科专科医生可提供专业的指导意见，在检查化验及转诊上更便捷和顺畅。

临床过程中不能单纯为了方便患者而采取简单的日间病房管理，须做好系统规范的诊疗流程，以保证医疗安全，包括入院前适当排查高危因素、出院前正确筛查胆红素水平、出院后规范的随访策略。黄家虎等[7]认为，新生儿高胆红素血症危险因素包括母亲血型、胎膜早破、新生儿性别、胎龄、皮下瘀斑、头颅血肿、喂养方式，注意系统识别，分析发生严重黄疸及再次入院的风险。新生儿出院前黄疸筛查存在一定的假阴性率[8]，特别是出院前TCB 存在一定误差。随访方案要结合患儿一般情况及病情变化进行综合评估，医生要高度重视患儿的进食、体重、反应等变化，早期发现相关症状，尽快干预。

新生儿期泌尿道感染有许多非特异性症状，如发热、嗜睡、呕吐、厌食、腹泻、体重减轻、尿液特征改变和黄疸。有研究[9]调查不明原因高胆红素血症的新生儿，病例组中泌尿道感染发生率为11%，而对照组无泌尿道感染。目前，不清楚泌尿道感染与新生儿高胆红素血症的关系，可能是引起泌尿道感染的微生物或其循环内毒素致肝细胞损伤；黄疸可能降低了新生儿血清的杀菌活性，使其更易受感染。对于顽固的黄疸患儿，排除常见病的同时，进行清洁中段尿培养有利于确诊。

综上所述，家庭医生联合新生儿专科医生进行新生儿高胆红素血症日间病房管理，有利于降低总医疗费用，缩短总住院时间，降低再次入院率。