髋膝关节置换患者重返工作岗位的研究进展

吴佳云 贾 勤 于红英 汪盈盈 杨艳萍 叶梦圆 易小燕 柴羽菲 高 楚

人工全髋膝关节置换术是髋膝关节疾病经保守治疗后疼痛及功能受限仍无明显改善的有效治疗方法，可明显缓解髋膝关节疼痛、矫正关节畸形、重建关节功能，具有创伤性小、局部反应轻、疗效可靠等优势[1]。由于髋膝关节疾病的发病率趋于年轻化，越来越多的患者倾向于快速康复治疗而选择关节置换术，缩短重返工作岗位的时间，重新融入社会[2-3]。重返工作岗位指患者因伤病离开工作岗位后又重返工作岗位，并继续承担工作任务的行为，标志着患者从疾病状态恢复至正常生活，是衡量患者康复状况的指标之一[4]。本文对髋膝关节置换患者重返工作岗位现状、影响因素和干预措施进行综述，以期为医护人员开展髋膝关节置换患者重返工作岗位的相关研究和干预提供参考。

1 髋膝关节置换术后患者重返工作岗位的现状

2013 年，加 拿 大 学 者SANKAR 等[5]纳 入360 例 接受髋膝关节置换术患者，发现术后1 个月内34%的全髋关节置换术患者及24%的全膝关节置换术患者重返工作岗位，但此类患者报告的疼痛、功能和工作限制相比术后较晚返回工作的患者更多。另一项于美国多个中心纳入的636 例患者研究[6]发现，88.7%的患者在髋膝关节置换术后1 年内重返工作岗位，且患者工作表现明显改善。

2 髋膝关节置换术后患者重返工作岗位的影响因素

2.1 个体因素

2.1.1 年龄

髋膝关节置换患者年龄越大，重返工作岗位的比例越低[7]。SCOTT 等[4]发现，＜50 岁的患者能全部重返工作岗位，50 ～59 岁的患者中52.8%能重返工作岗位，而60 ～65 岁的患者中仅24%能重返工作岗位。一方面可能是年长患者多患有基础疾病，在关节置换术后更易发生相关并发症，影响正常工作；另一方面可能由于患者年龄越大越接近退休，且有一定经济基础，返岗意愿低。

2.1.2 性别

性别对髋膝关节置换术后患者重返工作岗位的影响不同。TAKEUCHI 等[8]对204 例关节置换术后患者随访1 年，发现男性患者重返岗位的比例是女性患者的1.80倍。而LOMBARDI 等[9]的研究结果表明，男性与女性在髋膝关节置换术后任何时间重返工作岗位均无差异，可能是由于不同研究中的人口统计学或职业差异所致，如该研究中女性比例偏高。

2.1.3 文化程度及经济状况

髋膝关节置换患者的受教育水平及经济状况对重返工作岗位有重要影响[10]。文化程度高的患者拥有更好的工作条件和更高的经济收入，有更多机会了解并接受关节置换手术，继而更快地重返工作岗位[11]。由于术后总体医疗成本逐年增加，而就业收入相对减少，经济困难迫使患者术后加快重返工作岗位的速度[12-13]。

2.1.4 其他

体力活动有助于提高工作参与度[14]，而术前体力活动与髋膝关节置换患者重返工作岗位之间无相关性。HOORNTJE 等[15]对266 例全膝关节置换术后患者随访1年发现，术前体力活动与术后1 年内患者重返工作无相关性，原因可能与该研究确定术前体力活动水平的标准有关。BOERSMA 等[16]在调整相关协变量的前提下，术前体力活动水平均未显示与重返工作岗位时间相关。即使目前研究结果如此，体力活动对慢性疾病的早期预防是毋庸置疑的，关节置换患者也不应被劝阻在术前进行体力活动[17]。

2.2 疾病相关因素

医疗专业人员的康复方案或重返工作岗位的建议，对髋膝关节置换患者重返工作岗位十分重要[18]。临床医生的建议主要在术前提供，集中在手术和术后护理，缺乏对重返工作岗位的指导和相应策略地提供[19]。COOLE 等[20]的研究表明，临床医生倾向于根据患者是否能够恢复到术前的工作能力水平，参考患者的术后工作结果，可能影响患者术后的满意度，从而影响患者重返工作岗位；英国国家关节登记处认为对于“工作”的定义有待重新审视，对术语的不同解释很难从已发表的文献中得出有意义的结论，不同的研究纳入的患者工作年龄范围有很大不同。

髋膝关节置换术后常见的症状及并发症不仅反映疾病的严重程度，也影响患者重返工作岗位[21]。关节置换术后3 个月重返工作岗位的患者，疼痛和膝关节僵硬恢复情况明显好于术后6 个月或12 个月的患者，提示医疗专业人员可依据现有的证据及患者的个体条件提供更加有针对性的重返工作岗位建议[22]。由于关节脱位、假体感染等并发症行关节置换翻修手术后，43.9%的患者重返工作岗位，这一比例明显低于接受初次手术的患者[23]。对于髋膝关节置换患者，医护人员应做好健康教育宣教，预防相关并发症，促进其重返工作岗位。

2.3 职业相关因素

2.3.1 工作类型

工作类型是髋膝关节置换患者重返工作岗位的重要因素。研究表明[24]，个体经营可更快地重返工作岗位；而LEICHTENBERG 等[25]发现，个体经营者与不能重返工作岗位有关。两项研究不同在于测量重返工作岗位的结果指标不同，前者以回归工作的速度为结果，后者以个体经营者的工作时间为结果，个体经营者相比工薪族的工作时间更长。ZABALLA 等[26]的研究表明，体力要求高的工作涉及长时间站立、下蹲或搬运等活动，患者未能重返工作岗位的发生率是从事脑力工作者的4 倍，与SANKAR 等[5]的研究结果基本一致，即从事商业、金融或行政领域工作的患者重返工作岗位的可能性更高，主要由于此类工作体力需求较低，对身体的负荷相对较小。

2.3.2 工作环境

工作环境影响髋膝关节置换患者重返工作岗位的过程和结果。KAMP 等[27]的研究表明，工作中接受来自上级领导或主管支持的患者，重返工作岗位的概率是未接受过支持患者的2.6 倍。患者个人的工作发展可能性、更多的工作认可和高质量的主管领导能力，能显著缩短其重返工作岗位的时间[28]。用人单位有动力为髋膝关节置换患者施行支持性重返工作岗位策略，但缺乏相关医疗专业人员的沟通和指导，过分依赖员工自我报告的恢复情况，在一定程度上导致用人单位怀疑其信息的真实性和准确性，不利于患者重返工作岗位；用人单位的规模对员工的重返工作岗位也有影响，规模较大的组织能更灵活地调整患者重返工作后的岗位、工作时间，经验更加丰富[29]。

2.3.3 其他

是否有病假及病假时间的长短影响髋膝关节置换患者重返工作岗位。AL-HOURANI 等[21]的研究表明，术前病假＜2 周的患者重返工作岗位发生率更高，与KUIJER等[30]的研究结果一致。STIGMAR 等[31]将2 303 例髋膝关节置换患者的病假数据与瑞典社会保险局的个人病假数据进行关联发现，关节置换患者产生更多的病假，且长期病假较常见，由此可知手术对患者的工作参与度产生了实质性影响。

2.4 社会心理因素

2.4.1 社会支持

社会支持是患者重返工作岗位有力的影响因素。KAMP 等[27]的结果表明，未发现来自家庭或同事的社会支持与患者术后重返工作岗位之间存在关联，可能与该研究随访时间短有关；来自工作场所的支持是患者决定重返工作岗位的重要因素。来自医疗专业人员的重返工作岗位支持和建议，在时间、内容和传递方式上存在差异，缺乏统一的优化流程促进关节置换患者重返工作岗位，且实际提供给患者的指导与指南有差距。

2.4.2 手术期望

手术期望是患者接受关节置换手术的重要决定因素之一，且患者对于术后能重返工作岗位的期望很高[32]。72%的全膝关节置换术患者期望在工作中与膝盖相关的活动能得到改善，提高其工作表现能力[33]。医疗专业人员尤其是临床医生，应认识到手术期望这一心理社会因素对于促使关节置换患者重返工作岗位的作用，合理预测其术后工作结果。

2.4.3 自评健康及自我效能感

除人口统计学因素及相关外部因素，患者的自评健康和自我效能感对其能否重返工作岗位也起到关键的作用。髋膝关节置换自评健康和自我效能感好的患者，术后返岗率更高[34]。而自评健康较差的患者，对其返岗后的工作表现和工作能力缺乏自信，重返工作岗位的概率更低[35]。

综上所述，髋膝关节置换患者重返工作岗位的相关研究国外开展较多，我国学者应重视并积极开展相应研究，明确当前我国文化背景下髋膝关节置换患者重返工作岗位的影响因素，为进一步的干预研究奠定基础；医疗专业人员应在当前相关指南、专家共识和前沿文献的基础上，为术后期望返回工作岗位的患者提供合理的重返工作岗位指导和建议，并加强关节置换患者对年龄、工作类型、工作环境、病假及自评健康和自我效能感等影响因素的认识，促使其重返工作岗位；用人单位应为髋膝关节置换患者给予工作支持，加强与相关医疗专业人员的沟通，三方共同制定重返工作岗位策略。

3 髋膝关节置换术后患者重返工作岗位的干预措施

HOORNTJE 等[36]将120 例膝关节置换术患者随机分为两组，试验组使用目标达成量表，让患者与物理治疗师共同确定个性化的术后工作活动目标，物理治疗师于患者术后3 个月内每周进行指导，对照组则进行常规的标准康复；随访1 年结果显示，试验组术后1 年的工作满意度得分明显高于对照组。BAKER 等[37]采用六阶段干预映射法制定干预措施，通过需求评估、确定预期结果、选择策略、开发干预组件、施行计划、评估计划和可行性测试为髋膝关节置换患者制定个性化的重返工作计划，在推广该干预措施前，需进一步的研究评估其临床效果和成本效益。通过制定个性化的干预措施，旨在科学地使患者具备更好的身体功能水平和工作能力，促进其重返工作岗位。

4 小结

处于工作年龄的患者对关节置换术的需求大，而术后重返工作岗位的状况不容乐观。髋膝关节置换患者重返工作岗位受生理、心理、疾病、职业、社会等因素影响，制定促进患者重返工作岗位的干预措施十分必要。我国医护人员应加强对髋膝关节置换患者术后重返工作岗位的关注度，借鉴国外经验结合我国实际情况，有针对性地为患者施行重返工作岗位干预措施，制定重返工作岗位策略，促使其成功重返工作岗位。