颈动脉出血性易损斑块MRI征象与伴发急性脑梗死相关分析

陶 莎，张金平，汤永祥 （铜陵市人民医院影像中心，安徽 铜陵 244099）

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是我国致死和致残的重要中枢神经系统血管事件。颈动脉易损斑块发生破裂、脱落是诱发ACI 的重要因素，占ACI 发病率的15%~30%[1]。ASNR 研究发现通过颈动脉粥样硬化斑块评估可以对脑卒中血管事件进行风险预测。颈动脉易损斑块内斑块出血（intraplaque hemorrhage，IPH）被认为可以加速易损斑块的脱落，通过同侧颈内动脉-大脑动脉，从而形成同侧ACI[2]；但也有研究发现并非所有颈动脉易损斑块中出现IPH 即发生同侧ACI[3]。因此，研究IPH 何时会加速易损斑块脱落，对ACI 早期预防和诊断有着重要的作用。

本研究旨在分析颈动脉出血性易损斑块的影像学特征与同侧ACI 病变之间的关系。采取高分辨磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）评估是一种简便、快速、无风险的诊断方法，其中SNAP 序列可以降低对血液T1值估计和序列参数设置准确性的要求，与周围非出血管壁的对比信号强度明显增高[4]，并可通过增加管腔、管壁及IPH 三者间信号对比度，对准确分析IPH尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为铜陵市人民医院23例住院患者。其中男13 例，女10 例；年龄37~80 岁，平均（70.1±10.3）岁。纳入标准：①18~80岁，临床可疑有急性脑梗死。以下情况的患者被排除在本研究之外：①心脏房颤患者或脑出血；②颈部放射治疗史；③磁共振成像禁忌证。所有患者均于入院后完成颈动脉高分辨MRI血管壁成像及颅脑DWI 检查，少部分患者进行了同期颅脑MRI 或磁共振血管成像（MR angiography，MRA）检查，本研究的所有患者均被告知检查目的并签署检查知情同意书。

1.2 仪器与方法

使用Philips 聚源Achieva 3.0 T 磁共振扫描仪，8通道颈动脉血管壁成像专用相控阵线圈（清华大学生物工程实验室）。同步非对比剂血管成像和斑块内出血成像（simultaneous non-contrast angiography and intrap plaque hemorrhage，SNAP）序列扫描首先使用相位对比法扫描颈部，获取颈部血管MRA 大体图。对颈动脉3D-SNAP 高分辨序列定位，将扫描中心置于病灶中央部，嘱咐患者扫描过程放松，平静呼吸，减少吞咽动作。SNAP 序列为三维可变翻转角小角度激发快速成像序列，其参数：扫描方位斜冠状位，TR/TE 9.8 ms/4.7 ms；反转时间TI 500 ms；翻转角FA α=5°，θ=11°；视野160 mm×160 mm×48 mm，矩阵200×196×100；层厚0.6 mm；层间距0 mm，重组模式为相位敏感重组；分辨率0.35 mm×0.35 mm×0.35 mm；NSA 1 次；扫描层数40 层，使用频率选择性反转恢复脂肪抑制技术，扫描时间约395 s。多对比序列的扫描方法：根据冠状位SNAP 序列图像上血管狭窄及斑块的位置，垂直于病变血管扫描T1WI、T2WI、3D-TOf，三个序列定位位置相同。参数如下：T1WI TR/TE 800 ms/10 ms；NSA 1 次；视野160 mm×160 mm；分辨率：0.6 mm×0.6 mm；层厚2 mm；脂肪抑制是SPIR 序列；扫描时间448 s。T2WI：TR/TE 4800 ms/50 ms；NSA 1次；视野160 mm×160 mm；分辨率0.6 mm×0.6 mm；层厚2 mm；脂肪抑制为SPIR 序列；扫描时间259 s。3D-TOF：TR/TE 20 ms/5 ms；翻转角FA α=20°；NSA 1 次，视野160 mm×160 mm；分辨率0.6 mm×0.6 mm，层厚2 mm，扫描时间119 s。

1.3 影像学图像分析与处理

所有检查图像传输至Philips星云6.0.2后处理工作站，以颈动脉分叉处层面为参考，并借鉴管腔最狭窄层面和斑块内容物等位置及形态，进行多方位、多序列成像评估、测量，筛选出序列与多对比序列图像间层面匹配良好的图片，筛选出SNAP 序列与多对比序列图像间层面匹配良好的图片纳入研究。由一名高年资主治医师和副主任医师进行影像诊断，通过将颈动脉IPH 的最大信号强度除以同层面同侧胸锁乳突肌的平均信号强度，计算出SNAP 序列上IPH 信号强度比值[5]。对IPH 的信号强度比（relative signal intensity，rSI）以及斑块、IPH大小的测量进行判读（图1，女性，76岁）。

图1 右侧颈内动脉易损斑块及同侧ACI MR序列Fig.1 Vulnerable plaques and ipsilateral ACI MR sequence of the right internal carotid artery

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行分析。患者影像信息符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，并采用独立样本t检验进行组间比较；计数资料以频数表示，采用χ2检验进行组间比较；斑块体积、RSI、IPH体积、IPH 长度、IPH 百分比及斑块表面不规则与有无发生急性脑梗死比较采用独立样本t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。以手术病理结果为金标准，相关参数的诊断效能采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行分析，计算参数间的曲线下面积（areaundercurve，AUC）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉出血性易损斑块两组斑块体积、RSI、IPH体积、IPH长度、IPH百分比及斑块表面不规则评价参数比较

两组的斑块体积、rSI、IIPH 长度、及斑块表面不规则比较，ACI 组参数均是大于无ACI 组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；IPH 体积及IPH 百分比参数在ACI组参数均是大于无ACI组，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 颈动脉出血性斑块因素Tab.1 Factors of carotid hemorrhagic plaques

2.2 颈动脉出血性易损斑块斑块体积、rSI、IPH长度及斑块表面不规则参数的ROC曲线分析比较

ROC曲线分析结果显示，斑块体积对于梗死ACI的诊断价值比较低；IPH 长度、斑块表面不规则、iSI等对于ACI有着较高的诊断价值，见表2。

表2 颈动脉易损斑块各参数的ROC曲线分析结果Tab.2 ROC curve analysis results of various parameters of vulnerable carotid plaques

3 讨论

目前研究认为颈动脉易损斑块的评估与预测缺血脑卒中发病的风险性密切相关。因此如何准确评估颈动脉易损斑块已不仅仅是在对斑块的体积、管腔狭窄程度测量，还应该包括斑块内成分因素（较大的脂质坏死核心、薄的或破裂的纤维帽、斑块表面钙化与溃疡、斑块内出血等特性）[2，6]，而IPH 是易损斑块中导致脑血管事件发生的独立因素。IPH 是由颈动脉易损斑块内新血管破裂或斑块本身破裂产生的，且与易损斑块进展相关联[7-8]。颈动脉易损斑块内出现IPH 与未来缺血事件的危险性呈显著正相关[9]。

颈动脉易损斑块内IPH 在T1WI 呈高信号，是由于红细胞降解导致高铁血红蛋白在斑块内沉积，而斑块内局部高铁血红蛋白浓度升高会加速颈动脉易损斑块的破裂、脱出[2，10]。本次研究采用SNAP 序列是基于T1 序列，其极易显示IPH。本研究发现发生ACI 与未发生ACI 患者IPH 的rSI 有显著性差异，说明当IPH 的rSI 值升高时，会加速斑块脱落，而导致ACI的发生率增高。

Saba 等[11]通过对70 例颈动脉斑块患者进行随访研究发现，斑块体积越大，斑块内风险成分也就随着增多，可以增加脑血管事件的风险。但斑块体积不仅是横断面上测量斑块面积，还有斑块的长度。Bonati 等[12]在414 例颈动脉内膜切除术的患者中发现，当颈动脉狭窄超过颈总动脉直径的0.5 倍时，发生ACI 或死亡风险增加，认为斑块的长度是可以增加脑卒中的风险因素。在本次研究中斑块体积、IPH长度在发生ACI组与未发生ACI组有显著性差异，但IPH 体积与IPH 百分比在两组间没有统计学差异。分析其原因可能是本组IPH 体积占斑块体积百分比较小，IPH 体积大小对斑块形态改变不明显，还需要进一步增加病例数进行研究。

Zhou 等研究对217 例研究中发现颈动脉易损斑块表面不规则与脑血管事件有着相关性联系，结果显示斑块表面不规则[13]。本组研究中颈动脉易损斑块表面不规则ACI组与未发生ACI组有显著性差异，但在未发生ACI组中出现易损斑块体积大、IPH 体积大及长度长的情况、同样在ACI组中仅有2例斑块表面规则，也说明单一的斑块表面不规则暂时不能成为颈动脉易损斑块诱发ACI的独立因素。

以是否发生ACI 为金标准，采用ROC 曲线对各参数的诊断效能进行分析，结果显示颈动脉出血性易损斑块rSI、IPH 长度及斑块表面不规则各参数对预测发生ACI具有较高的诊断效能。

本研究存在以下局限性：①未能对IPH 危险因素的形态学变化进行影像动态随访；②未有手术病理证实；③样本量不够大，有待今后扩大病例数做进一步研究。

综上所述，通过高分辨MR 对颈动脉出血性易损斑块的影像学表现，当其中rSI值高、IPH 长度较长及斑块表现不规则影像学特征性同时出现时，发生ACI的可能性较大。最后通过MR 检查对于评估IPH 时伴发同侧ACI 的发生价值较大，对临床诊断、治疗方案的制定、疗效评估及预后随访等有一定的参考价值。