基于医防融合预防医学专业临床课程的教学改革

王洪艳，李 环，曲 莉，张 晶 （北华大学公共卫生学院，吉林 吉林 132013）

随着全球环境、气候变化以及全球化的推进，国内外突发公共卫生事件时有发生。新型冠状病毒感染的暴发流行，突出暴露了我国预防医学与临床医学的严重分离的短板，同时警醒我们“医防融合”是应对突发公共卫生事件的新方向[1]。“健康中国2030”规划纲要明确指出：要把“以治病为中心”转向“以健康为中心”，建立公共卫生与临床医学复合型高层次人才培养机制［2］。突发性公共卫生事件新冠疫情防控、健康中国、公共健康等无不强调公共卫生实践离不开临床医学，临床治病救人要强化预防为主思维，二者要互相借鉴。对预防医学人才培养体系中在注重专业化的同时，要弥补预防医学与临床医学裂痕[3]，在预防为主的理念指引下促进医防结合，提升公共卫生人才岗位胜任能力[4]。但目前高校、医疗机构、疾病预防控制机构在公共卫生人才培养的过程中医防融合理念尚未成熟。同时，公共卫生执业医师不能从事临床工作［5］，这些无疑影响了医防融合理念在公共卫生和预防医学人才培养过程中的践行和实施。因此，顺应时事，预防医学专业在人才培养体系方案中必须在临床课程教学中进行思考与改进，强化对临床医学理论与技能的培养，加速预防医学与临床医学之间的融合，使未来的公共卫生人才集预防和临床技能融于一身，能有效地应对突发事件，提升岗位胜任力，及时发挥一级预防的关键作用。

1 预防医学专业“医防脱节”的现状

我国大多数本科预防医学专业都是五年制：两至三年的公共课程和基础医学、临床医学和临床实训，最后两年是预防医学专业的课程学习和专业实习以及毕业论文，这样的课程体系安排使得临床知识和预防知识缺乏衔接和整合。在临床实践培训教学中，临床医院对预防专业学生技能培养方面的要求也显著低于临床医学专业学生[6]，系统的临床培训不足，这些无疑使得预防医学专业的学生在校期间对临床医学重视度不足，也导致了学生在学习临床医学相关课程与临床实践之间的脱节。从疾控中心对预防专业毕业生的反馈情况来看，预防专业学生毕业后主要任务是报告和分析疾病监测数据，进行流行病学调查，并向公众提供健康教育等工作。但由于均是非临床日常工作，使他们无法提高疾病控制方面的临床技能，因此不能获得足够的临床经验来应对传染性和非传染性疾病一级预防，这往往导致疾病控制技术人员的工作满意度相对较低[7]。这意味着必需改革预防医学教育，加强预防医学本科专业的医防融合建设，提升学生的岗位胜任能力，使预防医学本科专业具有相应的临床技能，以保证预防医学本科专业培养的人才能应对突发的公共卫生事件，保护人民的生命安全和身体健康，顺应时代和社会的需求。

2 预防医学专业通过临床教学加强“医防融合”策略

2.1 以“课程思政”建设，促进“医防融合”

健康中国建设要求学生既要专业成才又德性成人[8]。因此，加强对预防医学专业学生的思想政治教育，培养白衣天使的救死扶伤、爱护生命、关爱健康的医德教育，强化预防医学专业学生对生命的热爱和关怀，认识到自己肩负的时代使命，提高预防医学专业学生的责任感。为凸显医防融合在处理突发公共卫生事件所起的重要作用，可以在预防医学专业进行医疗战线的抗疫英雄事迹报告，并就公共卫生与预防医学责任和使命进行系列专题讲座，强化“医防融合”的意义，提升学生人文素养及敬业爱岗精神。临床课程的老师结合课程特点和学科特色，通过讲述相关医学名人和身边好医生的真实事迹，将思政教育和人文教育贯穿教育过程的始终。另外，在临床见习阶段，探索以核心价值观和责任感为重点的医德教育。比如开展医学行为规范、医患沟通技巧、人文关怀、临床思维以及医德医风等培训，使学生在实践中践行思政内容，从实践中感悟医者仁心。

2.2 对比课程内涵，打造医防融合课程体系

在原来的先通识、基础再临床最后预防专业课程设置下，临床医学知识和预防专业知识的教学交叉较少，使得学生在学习专业课时如果需要相关的基础知识、临床知识还需重新温故；在处理突发公共卫生问题时，面临基础医学知识、临床知识遗忘、匮乏局面，使得学生的基本能力、现场处置能力偏低。因此在课程设置上，可以根据课程的性质、讲述的内容以及知识的交叉融合等方面将预防医学与基础医学、临床医学课程融合，安排在同一学期或紧邻学期讲授。可以参照李宏等[9]学者在预防医学专业建设与教学改革中提及的教学安排，将诊断学和健康教育与健康促进、传染病学及内科学和职业卫生与职业医学、儿科学和儿少卫生学课程，妇产科学和妇幼保健学进行融合教学。这样利于学生在理论学习的过程中，不知不觉地将医防融合理念贯穿于基础医学、临床医学与专业学习中，利于知识的融会贯通。

2.3 突出预防特色，优化“医防融合”教学内容

随着人口结构的变化，生活习惯的改变，人类疾病谱和死因谱的变化，现代的医学模式要求加强对突发公共卫生事件疾病、慢性非传染病的预防的关注，这就需要对预防医学专业本科临床教学原有课程内容进行梳理，确定所需的知识结构。在预防专业设置中临床课程是公共卫生医师岗位胜任力的需求。公共卫生执业医师考试大纲中要求，公共卫生医师要掌握疾病预防控制实践工作相关的临床医学基础知识和基本的查体、报告单解读、心肺复苏等实践技能，在处理突发公共卫生事件时应具备临床的基本思维能力，而且在工作中能够运用临床医学知识开展疾病的健康教育、健康促进、疾病预防和控制[10]。 目前，受传统的“重医疗、轻预防”观念，预防医学专业临床医学的教学设置在一定程度上仍仿效临床医学专业课程体系设置，只不过是教学时数、章节内容、学期安排有所不同。教师在传授知识时仍以临床表现、诊断、治疗为重点，没有凸显出预防医学培养方案中对常见的临床病要强化预防的特点，继而不能与专业课学习时所学的流行病学知识中疾病的病因探索及预防控制等进行有效地衔接。因此为了突出预防医学专业的特点，彰显大卫生观念、生命全周期健康观念，应将在临床医学课程教学中渗透预防为主的专业特点。而且根据当前公共卫生的实际需要，医防融合的贯穿，临床医学课程教学内容上在要求学生掌握常见病的临床表现、诊断治疗等临床内容外，应强调以人群为研究对象，强调群防群治，重点落在疾病的病因流行学特点、疾病的三级预防以及健康教育与促进，注重临床实践与预防策略相结合。

2.4 改进教学方法，促进医防融合理念的实现

根据预防医学专业培养方案，在教学运行课程安排上预防医学专业大部分临床课程（包括传染病学、内科学、外科学、儿科学、妇产学科）均安排在同一学期，而且每门课程的学时都在64学时之上，课程安排紧凑。如果按传统的以教为主，填鸭式灌输式教学方式，学生被动接受，最终只能为了考试通过而死记硬背或者大量刷题。表面上掌握了知识点，但实际上学习效果不尽人意，考试结束后学生对临床课程的掌握可能是囫囵半片，不成体系。为了转变这种教学局面，促成以学生为主，在临床课程的教学过程中，可以开设基于案例的PBL 教学，由公共卫生学院联合基础医学院和临床医院教师，针对临床常见、多发且对人类健康危害较大的非传染性疾病，如心血管疾病、糖尿病、痛风等营养与代谢性疾病、慢性支气管炎、肺部肿瘤等慢性病以及结核、肝炎等常见传染性疾病进行设计实施。案例由临床医师提供，由相关学科（包括微生物学、生物化学、病理生理学、流行病学、营养与食品卫生学、卫生统计学）老师对案例进行加工，突出预防医学的特色。如在疾病的流行病学概况、病因及危险因素、早期诊断等方面进行深加工，同时兼顾思政，将人文精神等融入课程教学中，最终达到基础与临床贯通、临床与预防一体化[11]。

2.5 利用网络学习平台，深化“医防融合”教学内容

授课老师利用超星或者雨课堂网络平台，可对预防医学和临床医学网络资源进行线上整合，并在授课时应用，提升学生学习兴趣。比如“职业卫生与职业医学”课程在讲授尘肺X 线表现内容时，教师可以事先将肺部的影像学分区、正常影像学表现等网络教学视频发布于课程平台上，学生通过教学网络平台进行基础知识、临床知识的预习，并带着问题进入专业课的学习。在课上为了培养学生的临床思维，老师还可设计诸如尘肺与临床课程中肺结核、肺部肿瘤、肺炎等疾病，比较在病因、临床表现、治疗以及预防、康复等方面有哪些异同点。这种线上线下混合式教学模式，学生主动参与、积极讨论，加强了临床知识与预防医学专业知识的融合。

2.6 调整实习方案，加强医防融合实践教学

根据《普通高等学校本科预防医学专业类教学质量国家标准》要求，要强化预防专业学生的临床实践，临床实习时间为20周。为学生早期接触临床，培养学生临床实际操作能力，可安排预防医学专业本科学生在大一学年后暑假期间进入社区卫生服务中心进行社会实践，参与社区公共卫生服务工作，如健康教育、慢性病随访、老年人体检等日常化工作。通过实践，使学生对课堂上所学的医学知识应用于基层社区卫生服务上，将预防与临床融合在一起。在大二学年参与各疾控中心国家公共卫生项目，比如高血压健康管理、糖尿病健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理。通过大一、大二的社会实践活动，使预防医学专业学生意识到公共卫生实际工作不但要有专业的预防医学知识作指引，还需要临床技能的实操来完成。通过参与国家公共卫生项目，使学生较早地认识到临床课程对未来从事专业工作的重要性。大三学期是临床课程较多的学期，安排学生在临床专业知识学习完成后直接进入临床实习，通过理论联系实际加强学生对临床医学知识的掌握。但传统的临床见习带教方法是临床观摩，是课堂理论知识在实习基地的再一次“灌输”，学生难以构建临床思维[12]。为了切实达到预防专业临床实习的要求，公共卫生学院与教学医院在实习内容和方式上进行商榷，挑选内科、妇科、儿科和传染病科常见的多发病作为主要临床实习内容，通过案例式、小组讨论、情景模拟等方式完成临床实训要求。并且为了保证临床实习与疾控机构实习的无缝对接，学生在进入专业实习之前，先在学校全科医学培训基地进行2周的临床技能实操训练，进一步强化临床技能，以迅速适应公卫实践岗位的需要。

2.7 依托竞赛，考核“医防融合”效果

回顾近三界全国大学生公共卫生综合技能大赛的主题及考核内容。2018年以“理论与实践并重，预防与临床融合”为主题；2019 年主题为“理论与实践并重，预防与临床结合”；2021年与临床医学、护理医学等一并被纳入中国大学生医学技术技能大赛中，设置“预防医学专业赛道”，大赛中预防医学专业在临床实践技能方面主要考核基本体格检查、心肺复苏操作规范以及个体防护的穿戴[13]。从大赛的主题及考核内容，都在突显医防融合的重要性。因此教师可以技能大赛为契机，更新教学理念，参考比赛的相关内容，将公共卫生技能大赛与临床教学衔接。在临床教学活动中可设计临床体格检查、生化检验报告单解读、心肺复苏、个人防护等基本技能大赛，将理论知识和技能考核密切结合，改进教学活动，让学生参与到整个教学过程，使每位学生都有实际操作的机会，强化学生相关临床实践技能的熟悉程度。另外一方面，积极鼓励学生参加省和国家组织的技能大赛，提高学生参与积极性，考核“医防融合”的实践效果。

综上所述，通过构建预防医学专业临床教学体系，优化教学方法，整合教学内容，注重临床、基础、预防等专业知识的融合，促进预防医学专业临床综合素养水平的全面提升，培养具有医防融合理念的公共卫生专业人才。