医护一体化快速康复外科护理在结直肠癌手术病人中的应用

赵伟伟，杨路路，石亚然，刘晓宁

沧州市人民医院，河北 061000

结直肠癌是临床高发的消化系统恶性肿瘤，具有较高的死亡率[1]。目前，手术是其主要的治疗方式，也是延长病人生存期的有效方式，但是手术治疗具有创伤较大、并发症发生率高及术后恢复所需时间长的特点，手术作为外界刺激可激发机体应激反应，抑制机体免疫功能[2-3]。手术刺激也会影响胃肠功能，导致术后病人胃肠功能恢复缓慢，极易出现多种并发症，影响病人的生活质量和康复进程[4]。术后护理可以在一定程度上改善病人生活质量，但是常规护理模式针对性不高，易忽略病人自身感受，且医护人员的护理工作水平仍存在一定的不足[5]。为此，结合以往经验，临床提出了医护一体化快速康复外科护理（fast track surgery，FTS），该模式是医生、护士以病人为中心制定的舒适化、个体化护理措施[6-7]。FTS 方案的制定及实施均以循证医学证据为基础，对围术期处理方式进行不断优化，对现有手段与各种常规治疗措施加以改良、优化和组合[8]。研究显示，利用该理念实施术后护理有利于改善病人生活质量，并对降低术后并发症具有重要意义[9-10]。然而，结直肠癌手术的医护一体化FTS 路径尚未完全统一。本研究以结直肠癌手术病人为研究对象，参考国内外相关文献制订FTS 临床路径，分析应用医护一体化FTS 护理干预对结直肠癌术后恢复情况的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月—2022 年6 月于我院实施结直肠手术治疗的127 例病人作为研究对象，随机将其分为对照组60 例和观察组67 例。纳入标准：1）诊断符合《实用结直肠癌外科学》[11]结直肠癌的诊断标准，为Ⅰ期、Ⅱ期，术后均经病理学证实；2）年龄18～75 岁；3）均在腹腔镜下行根治手术；4）病人临床资料完整。排除标准：1）中转开腹；2）伴有胃肠道穿孔、腹腔广泛性感染等胃肠疾病；3）既往有开腹史；4）重要脏器严重疾病；5）病人智力低下或伴有精神疾病。对照组中，男32 例，女28 例；年龄31～75（57.98±12.06）岁；肿瘤部位：结肠癌39 例，直肠癌21 例；肿瘤分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期29 例。观察组中，男38 例，女29 例；年龄30～75（59.03±11.74）岁；肿瘤部位：结肠癌42 例，直肠癌25例；肿瘤分期：Ⅰ期35 例，Ⅱ期32 例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

给予常规护理干预。

1.2.1.1 术前

1）向病人及家属讲解相关知识，包括疾病成因、注意事项、手术方法、手术流程、人员分配，耐心回答病人及家属疑问；2）护理人员于术前12 h 密切观察，告知病人术前8 h 禁水、禁食，并做好术前准备引导工作，如术日穿好手术服，做好心理护理，告知其术前8 h 内禁饮食，并讲解原因；3）主动与病人及其家属沟通，了解其内心真实感受，改善负面情绪，协助提高其对手术信心，促进病人依从性；4）常规进行皮肤清洗及处理肠道等操作，嘱咐术前的注意事项，将病房温度及湿度调整至最舒适的状态。

1.2.1.2 术中

1）反复调整并确认手术器械、手术室内环境；2）建立静脉通路，常规置管、导尿、补液；3）密切关注手术进程，与医生做好配合，确保治疗顺利进行；4）手术全程动态关注病人生命体征变化情况。

1.2.1.3 术后

1）根据病人疼痛部位、性质及持续时间进行评估，遵医嘱予以有效镇痛；2）观察病人进食情况，告知病人首次排气后行流质饮食，当病人排便后，过渡到进食半流质食物，嘱病人术后科学饮食，多吃清淡、易消化的食物；3）根据病人病情恢复情况，制定下床活动计划，循序渐进原则，切勿过量运动，指导病人术后下床活动、站立或者是逐渐增加日常活动量。

1.2.2 观察组

给予医护一体化FTS 护理干预。

1.2.2.1 术前

1）成立医院一体化FTS 护理干预小组，组内人员根据病人情况共同制定针对性护理方案。2）临床路径干预：术前进行系统化健康宣教，规范临床护理路径；提前进行手术安全评估方案的制定，涉及麻醉风险、疼痛程度、营养情况、心理情况、术后风险等；术中不推荐开展胃肠减压，推荐使用全身麻醉联合硬膜外麻醉方式，保证医护一体FTS 模式实施的安全性。3）展开康复合作：医师及护士共同为病人制定康复目标，并在此期间强调家属的重要性，通过开讲座及演示等方式教授病人及家属康复方法，以便提高病人手术配合度与护理依从性。4）负性心理干预：加强与病人之间的沟通交流，从而帮助病人疏导负性心理情绪。

1.2.2.2 术中

落实病人围术期生命体征的密切监控，合理监控治疗内容及生命体征，对可能出现的问题做好预见性护理，出现异常立即报告医生，协助其及时处理，术中所使用液体提前置于保温箱加温，维持适宜温度，预防低体温的发生，以期实现身体健康的合理恢复，同时降低伤口感染的发生率。

1.2.2.3 术后

1）做好病人健康饮食指导，制定科学的饮食计划，并做好营养风险的评估。引导病人调整作息时间，制定相应的饮食方案，术后早期给予少量开水、流质食品，以加快肛门排气、排便。待肛门恢复排气后，从流质逐渐恢复正常饮食，多食高纤维食物，嘱病人多饮水，保持大便通畅。2）运动指导：评估病人身体状态，在病人身体状态允许的情况下引导其进行早期床下运动，以促进肢体血液循环，降低术后压力性损伤、便秘等并发症的发生，待病人生命体征平稳后，指导其改为舒适的体位，如抬高枕头，床头摇高30°～45°或屈膝卧位；或让病人适当站立，以减轻腹部的张力。3）出院随访：临近出院时，医师及护士进行出院指导，嘱家属做好并发症观察、预防及处理，并定期来院复查。

1.3 观察指标

比较两组胃肠恢复情况（肠鸣音恢复时间、首次排气时间、进食流食时间、排便时间）、腹腔引流管留置时间、住院时间及并发症情况。评价两组术前、术后3 d、术后7 d 胃肠激素水平，评估两组护理满意度。1）本研究的护理满意度调查采用研究小组自制的护理满意度调查问卷开展调查，分别从病人对健康宣教、护理操作、护理态度、病房管理4 个方面进行评价，各方面总分为100 分，评分越高说明病人住院期间对护理的满意度越高。2）记录两组并发症发生情况，如肺部感染、切口感染、吻合口瘘、肠梗阻、出血等。3）抽取病人空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min 的转速离心15 min 后分离血清待检，采用酶联免疫吸附法测定病人胃泌素水平，试剂盒购自南京建成生物研究所。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据处理。胃肠恢复情况、围术期胃肠激素、腹腔引流管留置时间等定量资料符合正态性和方差齐性，以均数±标准差（±s）描述，行t检验。肿瘤部位、临床分期等定性资料以例数、百分比（%）表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃肠恢复情况、腹腔引流管留置时间及住院时间比较

观察组肠鸣音恢复时间[（39.53±8.47）h]、首次排气时间[（56.76±10.44）h]、进食流食时间[（61.05±11.84）h]、排便时间[（4.39±1.01）d]、腹腔引流管留置时间[（4.11±0.84）d]及住院时间[（5.91±1.97）d]均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组胃肠恢复情况、腹腔引流管留置时间及住院时间比较（±s）

表1 两组胃肠恢复情况、腹腔引流管留置时间及住院时间比较（±s）

组别对照组观察组t 值P例数60 67肠鸣音恢复时间（h）45.25±12.03 39.53±8.47 3.189 0.002首次排气时间（h）67.25±12.06 56.76±10.44 5.267＜0.001进流食时间（h）70.52±13.53 61.05±11.84 4.207＜0.001排便时间（d）5.05±1.22 4.39±1.01 3.690＜0.001腹腔引流管留置时间（d）4.89±1.02 4.11±0.84 4.760＜0.001住院时间（d）8.08±2.23 5.91±1.97 5.092＜0.001

2.2 两组围术期胃泌素水平比较

术前，两组胃泌素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后3 d 和7 d 胃泌素水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组围术期胃泌素水平比较（±s） 单位：pg/mL

表2 两组围术期胃泌素水平比较（±s） 单位：pg/mL

注：F 时间=5.744，P=0.046；F 组间=6.073，P=0.035；F 交互=7.210，P=0.022。

组别对照组观察组t 值P术后7 d 121.36±22.36 136.22±29.14-3.189＜0.003例数60 67术前152.58±25.64 159.02±24.15-1.902 0.154术后3 d 95.22±15.89 114.78±17.98-6.240＜0.001

2.3 两组护理满意度比较

观察组健康宣教、护理态度、护理操作、病房管理满意度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3

表3 两组护理满意度评分比较（±s） 单位：分

表3 两组护理满意度评分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数60 67健康宣教71.22±5.03 86.98±4.74-18.342＜0.001护理操作75.59±6.14 90.96±5.22-15.890＜0.001护理态度69.56±5.13 87.12±6.33-17.678＜0.001病房管理74.56±5.22 85.15±5.47-11.708＜0.001

2.4 两组并发症发生情况比较

观察组肺部感染和累计并发症发生率分别为2.99%和7.46%，明显低于对照组（13.33%、30.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组切口感染、吻合口瘘、肠梗阻、出血发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组并发症发生情况比较单位：例（%）

3 讨论

手术是结直肠癌的主要治疗手段，其能延长病人生存期，但手术属于有创操作，可引起机体发生强烈的应激反应，且应激反应程度与创伤程度成正比，手术虽然可以达到清除病灶的作用，但是术后恢复情况仍会影响病人生存期及生活质量，这就要求临床重视术后护理过程[12]。医护一体化FTS 护理是一种较新的护理理念，越来越多地应用于胃肠肿瘤术后的护理中，其被证实能减少手术给病人带来的生理与心理创伤应激反应，一定程度上缩短了术后住院时间[13]。有研究表明医护一体化FTS 护理可降低结肠癌术后肺部感染的发生率[14]。本研究将从围术期指标、胃泌素水平及病人满意度等方面对医护一体化FTS 护理的效果进行综合评价。

3.1 医护一体化FTS 护理模式可改善结直肠癌手术病人围术期指标

本研究结果显示，观察组首次排气时间、肠鸣音恢复时间、排便时间、进食流食时间、腹腔引流管留置时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示医护一体化FTS 护理模式在改善结直肠癌手术病人围术期指标方面有显著效果。手术及麻醉的刺激会使部分神经的支配发生紊乱，导致胃肠功能发生不同程度的障碍，影响术后胃肠功能的正常使用，医护一体化FTS 护理模式使引流管、胃管留置时间缩短，降低了应激反应程度。有研究表明，采用医护一体化FTS 护理模式干预可以促进术后尽快排气、排便，缩短肠鸣音恢复时间[15]，与本研究结果一致。分析原因，一方面，医护一体化FTS 护理模式在术前进行了病情评估，详细了解了病人情况，与病人进行积极沟通，并制定饮食及运动计划，促进胃肠功能的恢复，促进术后尽早排气；另一方面，该理念不推荐开展胃肠减压，能使病人短时间内恢复肠道功能。以上措施进一步促进了术后康复，缩短住院时间。

3.2 医护一体化FTS 护理模式可改善结直肠癌手术病人胃泌素水平

胃肠功能的障碍与胃肠道激素水平变化密切相关，尤其是胃泌素[16]。手术可以看作是心理性应激源，导致病人出现负性情绪，一定程度上影响了胃肠功能[17]。研究已证实，对胃肠道手术病人予以积极心理干预有利于改善胃肠功能[18-19]。但有关医护一体化FTS 护理对结直肠癌术后胃泌素水平的影响国内外报道较少。本研究结果显示，术前两组胃泌素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后3 d 和7 d胃泌素水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明医护一体化FTS 护理模式可改善结直肠癌手术病人胃泌素水平。医护一体化FTS 护理能增强机体多个系统代谢能力，促进胃肠道激素的合成与分泌，基于病人临床特点，对观察组实施了功能锻炼、饮食护理、心理疏导等干预。1）通过体位护理，定时为病人更换体位，缓解其局部皮肤的压迫感，使病人舒适度得到提升，促进了局部血液循环，降低腹部压力，有利于胃肠运动；2）通过心理疏导，能够改善病人焦虑、抑郁情绪，降低心理性应激，间接影响胃肠功能；3）通过进食高纤维饮食，能够提高病人自身抵抗力和免疫力，促进胃肠运动，通过功能锻炼，促进胃肠液分泌功能和胃肠道运动，加速胃肠内容物的排出。上述措施均对胃肠功能的恢复及胃肠激素的改善起到积极作用。

3.3 医护一体化FTS 护理模式可提高结直肠癌手术病人护理满意度

本研究结果显示，观察组对健康宣教、护理操作、护理态度、病房管理的满意度评分均高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明医护一体化FTS 护理模式可提高结直肠癌手术病人护理满意度。常规护理模式对疾病相关知识的解释较为笼统，致使病人及其家属对围术期各环节缺乏详细了解，其对医护行为不免存在焦虑与疑问，不利于术后恢复。而医护一体化FTS 护理加强病人与亲属之间的交流，注重对病人围术期生命体征的密切监控[20]。在此期间，对病人生活习惯进行了科学指导，通过各方面的周到安排，使病人负性情绪得到改善，改善术后干预的依从性，降低并发症的发生率。且该干预模式一直延续到出院后，使病人在日常生活中也会从中受益，病人满意度大大提升。

综上所述，医护一体化FTS 护理可促进结直肠癌手术病人胃肠功能的恢复，减少并发症的发生。