颅脑疾病术后病人早期分级活动方案构建及其对谵妄的干预研究

2024-01-04梁海娟季翠玲程佩杉

护理研究 2023年24期

梁海娟，季翠玲，徐佟，程佩杉，陈红

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 210008

颅脑疾病是指颅内组织器官炎症、肿瘤、外伤、畸形、遗传病、免疫或代谢性病等疾病的总称，严重的颅脑疾病多需手术处理以挽救病人生命，然而颅脑作为人体生命、智力中枢，手术易造成病人术后发生意识障碍、行为无章无序、漫无目的、注意力缺陷，即发生术后谵妄，极大影响着病人生命健康与生存质量[1-2]。国外研究表明，鼓励病人术后早期开展离床活动可提高病人自我护理能力，而国内护理人员对于早期活动多缺乏细致、完善的指导方案，病人依从性欠佳，方案实施质量参差不齐[3-4]。本研究致力于研究颅脑疾病术后病人早期分级活动方案的构建及其对谵妄的干预效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年3 月—2022 年3 月在南京大学医学院附属鼓楼医院行颅脑手术的102 例病人为研究对象，将其随机分为对照组（n=50）与观察组（n=52）。纳入标准：1）18～89 岁；2）颅脑术后病人；3）术前3 个月内颅脑无新发梗死及出血。排除标准：1）不适宜行脑部手术者；2）合并除脑血管病外其他脑器质性疾病者；3）合并认知、精神、视力、听力障碍者；4）镇静药物滥用者；5）脑脊液渗漏者；6）合并基础肢体功能障碍者。剔除标准：病人无法或不愿配合研究；家属要求中途退出研究者。本研究均经病人及其家属知情同意。两组性别、年龄、体质指数、吸烟史、饮酒史、独居状态、日常生活能力量表（ADL）评分、Ricmond 躁动镇静评分（RASS）、肌力分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组

按科室原有的谵妄常规护理展开。1）镇静镇痛护理：时刻关注病人意识和疼痛情况，上报主治医师，及时根据医嘱调整镇静镇痛药物剂量；2）夜间护理：夜间注意保持病房安静,减少灯光及噪声刺激；3）心理护理：日常与病人交流沟通，解答病人疑惑，指导病人进行康复活动；4）康复护理：根据病人病情引导病人逐渐增加离床活动。干预周期为2 周。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施基于早期分级活动方案的护理干预。

1.2.2.1 建立谵妄管理小组

建立由护士长、专科护士、责任医生、责任护士、责任药师、康复治疗师组成的术后谵妄管理小组。

1.2.2.2 方案的制定与实施

护士长、神经外科专科护士在医疗主任、康复治疗师的建议与指导下，以循证为基础，结合颅脑术后病人的护理特点，制订和实施早期分级活动方案。1 名护理人员负责方案执行，另1 名护理人员于每日08:00、12:00、16:00 观察病人的生理状况。方案实施过程中，须确保病人安全，若病人出现心率异常、血压骤升、呼吸急促、呼吸困难等不良反应，应立即中止活动。早期分级活动方案详见表2。

表2 早期分级活动方案

1.2.2.3 方案实施的质量控制

谵妄管理小组成员应至少具有本科及以上学历，专业工作经验3 年以上，方案实施前利用多媒体对小组成员进行护理培训，内容包括颅脑术后常规护理、病人术后谵妄管理方法、早期分级活动方案等。定期总结质量管理工作，分析方案实施存在的不足及缘由，提出改进方案。责任护士负责与病人家属进行沟通，告知术后发生谵妄原因、早期干预的优点、分享成功案例以鼓励病人家属督促病人进行早期康复活动。干预周期为2 周。

1.3 观察指标

1）记录两组干预后谵妄发生率及持续时间，谵妄诊断标准参照意识模糊评估量表（CAM）[8]。2）干预前后，采用美国国立卫生研究院卒中量表神经缺损评分（NIHSS）评估病人神经功能损伤情况，≤3分视为轻度受损，＞3～10分为中度受损，＞10 分为重度受损[9]。3）干预前后，采用Barthel 指数评估病人日常活动能力，共包括进食、洗澡、穿衣、大小便等10 个方面，总分100 分，得分越高，病人日常活动能力越强[10]。4）记录病人术后住院时间及住院费用。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 软件分析进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验，定数资料采用例数、百分比（%）进行描述性统计分析，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后谵妄发病率及持续时间比较

干预后，观察组谵妄发病率低于对照组，谵妄持续时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组干预后谵妄发病率及持续时间比较

2.2 两组干预前后NIHSS 评分比较

干预前，两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组NIHSS 评分低于干预前，且低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组干预前后NIHSS评分比较（±s）单位：分

组别观察组对照组t 值P例数52 50干预前18.92±8.60 18.73±8.42 0.113 0.911干预后5.39±2.56 17.60±7.79 10.719＜0.001 t 值10.677 0.697 P＜0.001 0.488

2.3 两组干预前后Barthel 指数比较

干预前，两组Barthel 指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组Barthel 指数高于干预前，且高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组干预前后Barthel指数比较（±s）单位：分

组别观察组对照组t 值P例数52 50干预前61.45±6.93 61.03±7.98 0.284 0.777干预后90.89±4.36 63.51±6.03 26.355＜0.001 t 值25.929 1.753 P＜0.001 0.083

2.4 两组术后住院时间及住院费用比较

干预后，观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表6。

表6 两组术后住院时间及住院费用比较（±s）

组别观察组对照组t 值P例数52 50住院时间（d）6.45±1.68 9.79±2.46-8.035＜0.001住院费用（元）52 496.69±1 387.54 52 957.47±1 267.79-1.749 0.083

3 讨论

术后谵妄是一种颅脑疾病术后易发的疾病之一，常由神经递质合成分泌减少、脑细胞代谢功能紊乱、神经中枢损伤等因素导致，通常发生在术后3～5 d，主要表现为睡眠周期错乱、精神活动异常等，呈现昼轻夜重、起病急、疾病进展迅速的特点，可能导致病人术后继发性感染、住院时间延长、远期生存率降低等一系列不良后果，严重制约着神经外科手术术后疗效[11-12]。国内医护人员对颅脑术后病人的关注从传统的术后感染、出血、水肿等问题，越来越注重对术后谵妄的重视。有研究发现，指导重症监护室谵妄病人进行早期康复活动，病人术后恢复良好[13]。

3.1 早期分级活动方案有助于降低病人术后谵妄发生率

本研究发现，干预后，观察组谵妄病发率低于对照组，谵妄持续时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示颅脑疾病术后病人早期分级活动方案有助于降低病人术后谵妄病发率，缩短其病发持续时间。分析其原因，从神经生物学角度来讲，意识是由机体内外感受器传入刺激、通过网状系统、皮质中枢的活动而产生的一种生理现象，而颅脑手术后引发的脑部感染、脑实质细胞受损、脑部应激反应、脑代谢或血供紊乱等因素可能导致神经递质传导异常、脑细胞功能障碍，从而导致病人意识紊乱，发生谵妄[14]。运用早期分级活动的护理干预可促进病人神经肌肉功能尽早恢复，提高病人日常生活能力，同时有利于脑部血供早期恢复，减少脑部二次损伤，尽早地恢复正常的神经递质传导通路，从而减少谵妄并发率及其持续时间[15]。顾秋萍等[16]研究表明，早期活动可减少术后危重病人谵妄发生率，并缩短发病时间，与本研究结果一致。

3.2 早期分级活动方案有助于缩短病人术后住院时间，改善病人神经功能及日常生活能力，且不增加病人住院费用

本研究发现，干预后，观察组NIHSS 评分均低于对照组，Barthel 指数高于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但两组术后住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示颅脑疾病术后病人早期分级活动方案有助于缩短病人术后住院时间，改善病人神经功能及日常生活能力，且不增加病人住院费用。分析其原因，根据病人病情制定的早期活动方案，包括从床上活动到床椅转移，最后到床边站立，秉持分级式循序渐进的原则，在病人可耐受的前提下引导其进行早期康复活动，在不给病人机体带来有害应激反应的基础上早期恢复肌肉活动，促进血液循环，有利于神经细胞恢复正常生理代谢，减轻病人术后神经缺损程度[17]。另外，本研究建立专业的谵妄管理小组，成员互相紧密配合，并对方案实施实行严格质量控制，有利于病人术后护理工作效率的提高，促进病人病情恢复，早日出院，节省了额外的医疗费用。Jaster 等[18]研究表明，早期活动有助于改善病人术后神经功能，提高认知能力及日常生活能力。与本研究结果一致。