基于纽曼系统模式的Nustep-t4 运动训练在脑卒中偏瘫病人康复中的应用

2024-01-04刘永瑞张会聪司新艳

护理研究 2023年24期

李彤，刘永瑞，张芬，张会聪，司新艳

河南中医药大学第五临床医学院（郑州人民医院），河南 450003

脑卒中是一种由脑血液循环异常引起的，好发于中老年群体的神经功能缺损性疾病，具有高病死率、高致残率[1]。脑卒中病人救治成功后并发的肢体偏瘫是成年人主要的残疾因素，也是脑卒中病人的康复的重点、难点[2]。目前，临床通常施以康复护理及训练以期改善脑卒中偏瘫病人肢体运动功能，恢复其肌力水平，降低疾病致残率[3]。但脑卒中起病急、进展快、预后差，这种应激事件给病人生理及心理带来巨大刺激，针对疾病的常规护理干预并不能获得治疗后稳定期满意的康复训练效果。随着康复治疗技术的不断发展，有研究证实，四肢联动疗法（Nustep-t4）运动训练可较好地改善脑卒中肢体功能障碍病人的躯体协调性，其优势在于健侧及患侧双侧肢体同时进行康复训练，以促进其步行功能及肢体肌力的恢复[4]。另有研究发现，由系统及压力构成的纽曼（(Neuman）健康系统模式，内容涵盖机体防御、压力源及护理措施，可将机体和其所处的外部环境视为一个开放系统，再凭借干预措施减轻环境对人造成的负面影响，从而达到促进病人机体健康的护理目的[5]。该系统模式既往多用于临床外科，以帮助病人在术后制定综合性与开放性一体的护理方案[6]。而目前国内外尚未检索到Neuman 系统模式在脑卒中偏瘫病人康复中的应用报道，基于此，为提高脑卒中偏瘫病人康复训练效果，本研究将基于Neuman 系统模式的Nustep-t4 运动训练用于脑卒中偏瘫病人康复期，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2020 年3 月—2021 年3 月收治的135 例脑卒中后偏瘫病人为研究对象。纳入标准：1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[7]中关于脑卒中的诊断标准，且经头颅CT 或磁共振成像（MRI）确诊；2）均为首发脑卒中，并存单侧偏瘫；3）病程1～4 个月，意识清楚，生命体征和病情平稳；4）年龄35～65 岁；5）伴肌力测定3 级以下的肢体功能障碍。排除标准：1）其他疾病或外伤导致偏瘫；2）恶性肿瘤或其他基础器官严重疾病者；3）精神类(史)疾病者。剔除、脱落标准：1）研究期间自行退出；2）纳入后未按组内研究方案干预或使用影响研究效果的药物或其他治疗。最终纳入135 例病人，采用随机数字表法将其分为对照组67例和Neuman 组68 例，干预期及随访期间无病人脱落。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性，详见表1。所有病人均知晓本研究内容并签署知情同意书，且获得家属同意。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

对照组行常规康复训练，包括床上良肢位摆放、关节活动度训练，再逐渐引导病人进行坐-站平衡训练、起立训练、轮椅转换训练、慢走训练、Bothath 握手训练、日常活动能力训练等，1 d 2 次，每次训练时间不少于60 min，每周休息1 d，共干预8 周。Neuman 组在此基础上行基于Neuman 系统模式的Nustep-t4 运动训练，具体如下。

1.2.1 护理诊断

整理并归类病人发病后面临的各方压力，如生活自理能力丧失、运动功能丧失、经济压力和心理压力大、无照料人问题等，责任护士评估其自身感知，并关注其变化；再综合病人疾病状况、身心状态、依从性以及其他特点评估其干预重点，详细规范地做好床旁登记和存档；根据病人具体压力源，首先从改善病房环境、完善病房基础设施入手，以将外部环境对病人的干扰控制到最小，再根据病人情绪低落、运动障碍等具体护理诊断制定三级预防护理干预措施，同时进行Nustep-t4 运动训练。

1.2.2 三级预防措施

一级预防：主要分析病人的压力源，逐一解决，包括疾病健康知识教育和心理护理等，该类病人多由于疾病突发、长时间卧床且不能自主行动，无法自主进食、如厕，心理变化大，故每次护理操作前需留意病人情绪变化，及时予以情绪疏通和开导，以确保病人保持正常心理防线，帮助其增强疾病康复信心，重返家庭和社会。如病人压力源过大，已经出现严重睡眠障碍、焦虑情绪等，需要心理医生实施干预。二级预防：重在加强病人对疾病自我管理重要性的认识，充分意识到遵医行为的必要性，学会辨别疾病复发征兆和并发症处理以及预防，使病人意识到运动训练可提高疾病康复速度，以提高病人主观能动性，积极锻炼，尽快提高生活自理能力。三级预防：主要以出院后的家庭康复为主，鼓励病人多进行日常活动，如自主穿脱衣、洗漱、进食，继续康复训练和肢体运动，同时对其家属进行家庭康复宣教，包括饮食训练、康复训练、心理状况调节、并发症处理等。

1.2.3 Nustep-t4 运动训练

1）病人保持躯干直立，坐于四肢联动康复训练器（美国Nustep 公司生产）上，调节好各角度、距离和位置，保持腰背远离靠背，两臂可伸直，双腿能屈曲的放松状态再开始训练，康复治疗师全程给予指导；上肢带动下肢，健侧带动患侧，上肢伸展，下肢蹬踏，运动过程中躯干保持平衡，尽量保持患侧腿作矢状面运动，如一直外翻，必要时可辅助腿部支架纠正。2）第1 步完成后，指导病人患侧主动运动，带动健侧运动，首先屈髋屈膝，做跟屈和踝背屈动作，增加关节活动度，强化下肢肌力，纠正足下垂。3）病人在正常活动范围内进行躯干左右摆动旋转，躯干借助器械的自由度调节而增加旋转幅度以强化核心肌力，当患侧肌力达到3 级后可采取患侧带动健侧作屈膝屈髋训练。4）在上述动作均能完成且耐受的情况下，逐步追加运动阻力和运动负荷，调整器械手柄长短加大病人躯干旋转幅度，增进前庭对感官的刺激，促进下肢及腰背肌群的恢复。每天训练2 次，每次30 min，每周5 次。

1.3 观察指标

肢体运动功能、日常生活能力、平衡功能、躯干控制能力、步行功能、步行功能、表面肌电图均由同1 名神经内科医生及1 名康复治疗技师分别于干预前、干预后4 周、干预后8 周进行评价。随访6 个月后评价两组生活质量。

1.3.1 肢体运动功能和日常生活能力

分别采用Fugl-Meyer 运动功能评估量表（Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA）[8]和改良巴氏指数（Modified Barthel Index，MBI）[9]评价两组肢体运动功能和日常生活能力。FMA 包括上肢部分（66 分）及下肢部分（34 分），总分100 分，得分越高，表明肢体运动功能越好；MBI 共10 项，正向计分，每项计0～10 分，得分0～100 分，评分越高，表明日常生活能力越强。

1.3.2 平衡功能、躯干控制能力和步行功能

分别采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[10]、躯干控制能力测试（Trunk Control Test，TCT）[11]和功能性步行量表（Functional Ambulation Category Scale，FAC）[12]评价两组平衡功能、躯干控制能力和步行功能。BBS 包括从坐到站起、无支撑站立到闭眼站立等功能性活动等14 项，正向计分，每项计1～4 分，得分14～56 分；TCT 总分100 分，FAC 总分5分；BBS、TCT、FAC 评分越高，代表平衡功能、躯干控制能力和步行功能越好。

1.3.3 步行功能

采用美国Bertec 公司生产的步态分析仪测定病人步长、步宽、步频和步速。

1.3.4 表面肌电图

选用美国DMs 公司生产的Mbody3 肌肉活动检测与运动表现分析仪测量患肢肱二头肌、腕屈肌、股直肌、股二头肌的肌电积分值（integrated electromyography，iEMG），iEMG 数值越大，表明肌肉收缩能力越好。

1.3.5 生活质量

采用中文版脑卒中专用生活质量量表（Stroke Scale Quality of Life，SS-QOL）[12]评价两组生活质量，该量表Cronbach's α 系数为0.880，包括精力、家庭角色和语言等12 个维度，共49 个条目，采用Likert 5 级评分法计分，得分越高，表明生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行数据分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验；定性资料用例数、百分比(%)表示，行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后肢体运动功能、日常生活能力比较

两组病人均全部完成研究。干预前，两组FMA（上肢、下肢）和MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后4 周、8 周，两组FMA（上肢、下肢）和MBI评分均高于干预前，且Neuman 组FM（上肢、下肢）和MBI 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组干预前后肢体运动功能、日常生活能力比较（±s）单位：分

注：FMA 下肢，F时间=11.457，P＜0.001；F组间=6.324，P=0.021；F交互=14.238，P＜0.001。FMA 上肢，F时间=14.056，P＜0.001；F组间=9.678，P＜0.001；F交互=24.748，P＜0.001。MBI 评分，F时间=17.346，P＜0.001；F组间=14.589，P＜0.001；F交互=31.357，P＜0.001。

项目FMA 下肢P FMA 上肢MBI 评分时间干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周对照组（n=67）19.53±3.56 22.47±3.28 26.82±4.93 35.49±3.72 42.87±3.58 49.52±4.64 58.42±4.42 63.38±5.27 71.46±4.83 Neuman 组（n=68）19.77±3.83 24.48±3.75 30.92±4.54 36.65±3.16 47.62±3.39 57.84±5.03 59.28±4.87 68.52±3.65 84.39±5.26 t 值-0.377-3.312-5.025-1.951-7.914-9.991-1.075-6.579-14.880 0.707＜0.001＜0.001 0.053＜0.001＜0.001 0.285＜0.001＜0.001

2.2 两组干预前后平衡功能、躯干控制能力和步行功能比较

干预前，两组BBS、TCT 和FAC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后4 周、8 周，两组病人的各项评分均高于干预前，且Neuman 组BBS、TCT和FAC 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组干预前后平衡功能、躯干控制能力和步行功能评分比较（±s）单位：分

注：BBS评分，F时间=8.553，P＜0.001；F组间=12.467，P＜0.001；F交互=18.346，P＜0.001。TCT评分，F时间=17.457，P＜0.001；F组间=14.678，P＜0.001；F交互=29.457，P＜0.001。FAC评分，F时间=8.343，P＜0.001；F组间=6.592，P=0.016；F交互=9.158，P＜0.001。

项目BBS 评分P TCT 评分FAC 评分时间干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周对照组（n=67）22.64±4.12 27.37±4.65 34.96±5.18 32.45±4.84 42.82±4.92 59.33±6.47 1.33±0.25 2.01±0.37 2.58±0.51 Neuman 组（n=68）22.58±4.67 30.35±4.94 42.57±6.39 32.77±4.28 50.31±5.39 73.47±8.52 1.34±0.28 2.46±0.37 3.42±0.63 t 值0.079-3.608-7.606-0.407-8.435-10.870-0.219-7.065-8.521 0.937＜0.001＜0.001 0.685＜0.001＜0.001 0.827＜0.001＜0.001

2.3 两组干预前后步行功能各指标比较

干预前，两组健侧步长、患侧步长、步速、步宽和步频比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后4 周、8周，两组的健侧步长、患侧步长、步速和步频均优于干预前，且Neuman组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的步宽均短于干预前，且Neuman 组短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组干预前后步行功能各指标比较（±s）

注：健侧步长，F 时间=7.934，P=0.001；F 组间=10.554，P＜0.001；F 交互=12.457，P＜0.001。患侧步长，F 时间=18.453，P＜0.001；F 组间=8.263，P＜0.001；F 交互=18.661，P＜0.001。步速，F 时间=13.556，P＜0.001；F 组间=8.773，P＜0.001；F 交互=18.173，P＜0.001。步宽，F时间=8.173，P＜0.001；F组间=11.346，P＜0.001；F交互=17.235，P＜0.001。每分钟步数，F时间=9.236，P＜0.001；F组间=8.569，P＜0.001；F 交互=26.532，P＜0.001。

组别健侧步长(cm)P患侧步长(cm)步速(cm/s)步宽(cm)每分钟步数(步)时间干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周对照组（n=67）27.65±4.24 31.28±5.28 33.63±6.35 23.48±3.27 27.24±4.27 30.23±5.47 58.37±9.15 63.78±10.73 69.18±10.51 16.45±3.37 14.56±3.15 12.57±2.88 66.54±12.67 69.12±14.15 74.26±16.47 Neuman 组（n=68）27.33±4.16 34.77±5.45 40.42±7.17 23.64±3.87 30.16±4.95 36.75±6.28 58.24±8.98 68.84±10.65 77.46±11.75 16.86±3.24 12.11±2.78 9.42±2.17 65.73±13.82 74.35±12.47 82.16±18.24 t 值0.443-3.779-5.827-0.260-3.672-6.435 0.083-2.750-4.317-0.720 4.789 7.169 0.355-2.277-2.642 0.659＜0.001＜0.001 0.796＜0.001＜0.001 0.934 0.007＜0.001 0.473＜0.001＜0.001 0.723 0.024 0.009

2.4 两组干预前后患侧主要肌群的iEMG 比较

干预前，两组各表面肌电图指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后4 周、8 周，两组病人肱二头肌、腕屈肌、股直肌和股二头肌的iEMG 大于干预前，且Neuman 组大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 两组干预前后患侧主要肌群iEMG 比较（±s）单位：μV/s

注：肱二头肌，F时间=8.346，P＜0.001；F组间=11.464，P＜0.001；F交互=17.526，P＜0.001。腕屈肌，F时间=13.363，P＜0.001；F组间=17.956，P＜0.001；F 交互=11.437，P＜0.001。股直肌，F 时间=8.845，P＜0.001；F 组间=9.623，P＜0.001；F 交互=23.742，P＜0.001。股二头肌，F 时间=8.347，P＜0.001；F 组间=10.346，P＜0.001；F 交互=16.421，P＜0.001。

组别肱二头肌P腕屈肌股直肌股二头肌时间干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周干预前干预后4 周干预后8 周对照组（n=67）74.27±12.46 83.27±13.45 95.23±15.34 48.40±9.28 53.17±10.35 60.33±14.27 340.24±45.26 552.76±89.86 788.00±136.64 210.98±46.76 413.46±51.37 532.00±60.42 Neuman 组（n=68）75.35±11.83 90.68±15.78 113.48±17.93 48.36±8.36 58.45±12.47 72.16±16.34 342.39±47.34 704.67±112.65 1 097.00±188.57 207.34±44.53 497.34±58.59 770.42±67.88 t 值-0.516-2.938-6.358 0.026-2.679-4.482-0.270-8.668-10.914 0.463-8.848-21.564 0.606 0.004＜0.001 0.979 0.008＜0.001 0.788＜0.001＜0.001 0.644＜0.001＜0.001

2.5 两组随访6 个月后的生活质量比较

随访6 个月后，Neuman 组的精力、家庭角色、情绪、个性、自理能力、活动能力、上肢功能、工作/劳动和社会角色评分及SS-QOL 总分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），语言、视力、思维比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表6。

表6 两组病人随访6 个月后的生活质量比较（±s）单位：分

项目情绪精力个性家庭角色语言活动能力自理能力上肢功能视力思维工作/劳动社会角色总分对照组(n=67)8.85±1.53 7.42±1.38 6.86±1.26 7.15±1.57 13.15±2.36 12.26±2.67 12.44±2.26 8.87±1.37 9.63±1.37 10.82±2.23 6.51±1.35 11.62±2.24 115.58±16.86 Neuman 组(n=68)14.61±2.14 10.11±2.08 8.89±1.48 9.13±1.56 13.72±2.11 17.78±2.34 16.56±2.36 15.06±2.26 9.81±1.45 11.19±2.41 8.98±1.78 15.77±2.85 152.01±19.62 t 值-18.010-8.866-8.585-7.350-1.479-12.767-10.360-19.276-0.741-0.926-9.092-9.414-11.576 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.142＜0.001＜0.001＜0.001 0.460 0.356＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

脑卒中发病后因中枢神经损害，大脑皮层高级中枢对其随意性运动功能的控制能力丧失或减弱，各肌群间的协调能力下降，进而在脊髓低级中枢控制出现异常运动模式，引发神经中枢反射亢进，表现为动静态平衡功能障碍、步行障碍及躯干控制功能障碍等[13]。而平衡能力和躯干控制能力的改善直接关系到病人步行功能的恢复，这对降低病人跌倒风险、提高其生活质量具有重要意义。

3.1 基于Neuman 系统模式的Nustep-t4 运动训练干预可提高脑卒中病人的肢体运动功能、躯干控制能力、平衡能力、步行功能及日常生活能力

本研究采用基于Neuman 系统模式的Nustep-t4 运动训练干预脑卒中偏瘫病人，结果显示，干预后4 周、8周，Neuman 组肢体上下肢运动功能、日常生活能力、平衡功能、躯干控制能力和步行功能均优于对照组，健侧步长、患侧步长、步速和步频优于对照组，步宽短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），证实Neuman系统模式下行Nustep-t4 运动训练不仅可改善脑卒中病人肢体运动功能和躯干控制能力，还可提高其平衡能力、步行功能，有利于病人恢复日常生活能力，这与司良敏等[14]研究表明Neuman 系统模式可助于提高脑梗死病人日常生活能力以及与黄幼平等[15]研究表明Nustep-t4 运动训练可提高脑梗死偏瘫病人运动功能的研究结果一致。究其原因为：1）常规康复训练在病人开始行坐-站平衡训练时对其平衡能力要求较高，但当病人平衡功能受损严重，初期训练时出于对跌倒的恐惧，后续进行起立训练、慢走训练等时会比较困难，进度缓慢，甚至难以顺利完成，而训练起立和慢走等对防止病人跌倒极为重要[16]。Nustep-t4 运动训练可借助训练器减轻病人肢体负荷，减少其对跌倒的恐惧感，健侧患侧互相配合、带动，通过不同动作训练，增加病人下肢肌力和关节活动度，促进全身肌群恢复，使其更好地控制躯干。在此基础上，病人再行坐-站平衡训练、慢走训练等就更容易完成。另外，常规训练仅针对患侧，无法通过健侧肢体带动患侧肢体训练，但人体肌肉组织为有机整体，各组肌肉互相协同及对抗，胼胝体负责联络左右大脑半球，使大脑在功能上形成一个主体，以促进两半球间的协调活动。因此，在训练一侧肢体肌力时，不仅该侧肌肉力量得到提升，其对侧肢体所对应的同源肌肉力量也会受益得以提升，这种现象称为交叉迁移现象[17]。Nustep-t4 运动训练的原理与该理论相契合，其优势就在于通过训练器效仿步行状态，健侧、患侧双侧同时训练。当患肢肌力恢复至3 级时，患侧行主动运动，带动健侧运动，这比单纯侧肢训练效果更明显，四肢同时运动以缓解肌肉萎缩，加强四肢、腰腹等核心肌肉力量，减轻肌张力，提高其躯干协调性和稳定性，使肌肉保持规律性活动，从而恢复其运动功能和平衡功能，进而改善步行障碍，提高病人步长、步速、步频，缩短步宽距，因此Neuman 组运动功能、平衡能力、步行功能等较对照组恢复更快。2）Neuman 系统模式通过将病人视为一个集生理、心理、社会文化、生长发育和精神为一体的开放性系统，通过三级预防护理帮助病人维持系统稳定，恢复健康水平[18]。一级预防重在帮助病人了解压力源，并采取必要的干预措施，以减轻压力源对病人的不良影响；二级预防措施在于强化病人基本认知及机体心理防线，使其主动建立康复意愿，积极参与Nustep-t4 运动训练；三级预防措施在于保障病人出院后可继续获得专业指导，强化康复运动效果。

3.2 基于Neuman 系统模式的Nustep-t4 运动训练干预可减轻脑卒中病人神经肌肉功能障碍

表面肌电图是检测神经肌肉功能障碍最重要的评价方法，可用数据反映肌肉的激活程度，且操作简单、无创、结果及时，其检测结果可较好地反映偏瘫病人肌肉收缩力及平衡能力[19]；其中iEMG 可实时反映一定时间内，肌肉参与活动的状态和收缩特性以及运动单位的总放电量，是评价偏瘫病人肌肉收缩能力的客观指标[20]。本研究结果显示，干预后4 周、8 周，Neuman组肱二头肌、腕屈肌、股直肌和股二头肌的iEMG 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），证实Neuman系统模式下行Nustep-t4 运动训练可提高脑卒中偏瘫病人肌力收缩能力，这得益于Nustep-t4 运动训练可提高患侧肌肉兴奋度及运动速度，训练过程中上肢可伸展，下肢可蹬踏，在循序渐进的四肢联动训练及反复强化中，出现神经系统改变，叠加单侧训练效果，增强主动肌群收缩力和肌群协同收缩的控制力，进而改善病人躯干控制能力和平衡能力，激起肌电信号变化，且坐姿状态下下肢不完全负重，在病人得到充分锻炼的基础上又减轻了肌肉痉挛。其次，Neuman 系统模式的整体连贯性，使医护人员在该模式指导下能够落实病人康复训练，提升整体康复效果。

3.3 基于Neuman 系统模式的Nustep-t4 运动训练干预可提高脑卒中病人生活质量

随访6 个月后，Neuman 组精力、家庭角色、情绪、个性、自理能力、活动能力、上肢功能、工作/劳动和社会角色评分及SS-QOL 总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明本研究以Neuman 健康系统为核心指导，通过识别病人压力源，对脑卒中并偏瘫病人实施Nustep-t4 运动训练，改善病人肢体运动、平衡能力等各功能障碍，有效提高了病人日常生活能力，最终实现了脑卒中病人的主要康复目标，即重获步行功能，提高生活质量。

受限于本研究样本量较小，且脑卒中病人康复期易复发或再发，Neuman 健康系统模式是否对疾病复发有着长久影响，后期可延长随访时间，同时加大样本量进行多中心研究。