下肢成角短缩畸形Taylor空间外固定架术后加速康复护理应用效果分析

金薇,傅刚,代少君

(北京积水潭医院小儿骨科,北京 100035)

儿童下肢肢体的短缩和成角畸形可继发于先天异常,如腓侧半肢畸形或Blount病,或创伤、感染和肿瘤所导致的长骨骨骺生长停止[1]。传统方法矫正儿童下肢成角短缩畸形主要采用一期钢板矫正成角畸形,二期对短缩患肢进行延长,治疗周期长、创伤大,反复多次手术给患儿及家属生理和心理造成很大伤害,且术后短期时间内很难进行功能锻炼。Taylor空间外固定架是Ilizarov外架改良升级版,是一种结合电子计算机软件应用的新型外固定支架。其在Ilizarov技术的基础上结合特定的计算机程序[3],可同时矫正多个平面的移位、成角、短缩或旋转等畸形。Taylor空间外固定架以其独特的三维空间结构,较强的稳定性及抗轴向承载力[4],释放膝关节周围韧带的阻挡,患者可更早的进行康复训练。自2018年北京积水潭医院采用Taylor空间外固定架治疗下肢成角短缩畸形,回顾性分析其临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2020年9月采用Taylor空间外固定架治疗的26例下肢成角短缩畸形患儿为试验组,男6例,女20例;年龄9～17岁,平均(13.0±2.0)岁;均选取单侧,左侧11例,右侧15例。选取2016年8月至2018年7月采用传统方法治疗的23例下肢成角短缩畸形患儿为对照组,男6例,女17例;年龄10～16岁,平均(13.0±1.9)岁;左侧11例,右侧12例。

1.2 治疗方法

1.2.1 Taylor外固定架法 术前在X线片上测量股骨远端外侧角和胫骨近端内侧角的度数,把测量的数据输入计算机特定软件,确定最终要调整的成角度数及延长的长度。

患者平卧位,透视下取股骨远端平行关节面1根橄榄针固定,安装远端环。组装Taylor外固定架,股骨近端环以3枚shanz针交叉固定截骨近端股骨,股骨远端环以2枚shanz针交叉固定截骨远端股骨,股骨前外侧切口,逐层切开,于股骨髁上斜行截骨。

1.2.2 传统方法 一期手术:膝关节处置入“八”字钢板矫正成角畸形;二期手术:应用外固定架进行肢体延长,矫正短缩畸形。

1.3 术后护理 (1)一般护理。全麻术后返回病房,去枕平卧6 h,密切观察患儿生命体征的变化,包括体温、心率、血压和呼吸,观察患肢足趾血运及活动情况,患肢取抬高位,以减轻肿胀,促进患肢末梢的血液循环。(2)针道护理。保持针道处皮肤的清洁与干燥,观察患肢外固定架针孔处情况,如有渗出及红、肿、热、痛等感染症状,及时通知医生给予针道处伤口换药。(3)疼痛护理。根据疼痛视觉模拟评分评估患肢疼痛程度,及时给予多模式镇痛措施。多模式镇痛措施包括心理疏导、物理镇痛和药物镇痛。物理镇痛可采用改变体位,冰敷等方式。冰敷目的是降低术后患肢软组织肿胀引起的疼痛,同时采用冰袋冰敷需防止冻伤发生。必要时口服解热镇痛药按需镇痛。

1.4 康复训练 康复训练采取由易到难,以主动训练为主,辅以被动训练,循序渐进,持之以恒。对照组术后因需维持膝关节稳定性于术后5 d开始行康复训练,试验组术后第1天即可逐步康复训练。主要康复训练方法如下:(1)踝泵运动训练。足趾背伸、跖屈各5～10 s重复运动,术后第1天即可根据患儿的个人情况适当进行此项训练。通过此种训练,可以增加下肢静脉的回流并促进血液循环,有利于术后组织的恢复[5]。(2)股四头肌肌力训练。患肢腿部绷紧持续5～10 s后放松为1次,可根据患儿情况进行重复运动。(3)膝关节屈伸训练。患儿术后第1天情况稳定后可坐起,患肢慢慢垂下床边,依靠自身重力进行膝关节主动屈曲训练,根据患儿情况逐渐延长坐起时间;术后第3天开始被动膝关节屈伸训练,患儿平卧于床上,护士站在患儿患肢一侧,一手固定患儿大腿,一手协助患儿进行膝关节屈伸练习,在疼痛可耐受的条件下,逐渐延长训练次数及时间,由被动到主动,循序渐进。(4)直腿抬高训练。患儿平卧于床上,患肢足背保持背伸,膝关节保持伸直状态下抬起下肢,距离床面15～20 cm,维持该位置10～15 s,随后缓慢放下,休息10 s后重复此动作,在患儿疼痛可耐受的情况下,逐渐延长训练次数及时间,由被动到主动,循序渐进。

1.5 评价标准 比较两组并发症发生率,对比两组康复进程如平均卧床时间、康复训练起始时间、平均住院时间等;对比两组患儿护理满意度评分,使用本院统一使用的“患者满意度调查表”。采用膝关节Kolment评定标准评价膝关节功能,优:膝关节完全伸直,屈曲>120 °,无疼痛,下肢缩短<1 cm;良:膝关节完全伸直,屈曲>90 °,无或偶有轻微疼痛,无畸形,下肢缩短<2 cm;可:膝关节活动范围,膝关节伸<90 °,屈曲>60 °,常有疼痛,外翻畸形<10 °,下肢缩短<3 cm;差:膝关节伸>10°,屈曲<60 °,有持续重度疼痛,外翻畸形>10 °,下肢缩短>3 cm[6]。

2 结 果

试验组术后疼痛、针道感染发生率低于对照组(见表1),试验组平均卧床时间、康复训练起始时间、平均住院时间均明显低于对照组(见表2),试验组膝关节功能高于对照组(见表3),护理满意度高于对照组(见表4),以上比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组术后并发症发生情况比较

表2 两组患儿康复进程比较

表3 两组患儿膝关节功能比较

表4 两组患儿护理满意度比较

3 讨 论

Taylor空间外固定架,原理基于Stewart-Gough平台概念[3],主要结构是2个环通过6根可伸缩的杆连接,通过调节杆的长度,1个环相对于另1个环可在任何空间平面改变位置[7]。Taylor空间外固定架主要应用于合并多维畸形的矫正[9],特别是合并明显旋转和平移的畸形[10]。Taylor的三维空间结构可在矫正畸形的同时满足患肢延长的需求。

术后能否早期康复训练是关节康复的前提和保证[5]。在护理过程中同时指导康复,使治疗和康复更加连贯。应用Taylor空间外固定架治疗儿童下肢成角短缩畸形,术后第1天护理的同时,即可在床上进行患肢康复训练,有效防止因长期外固定架固定而出现股四头肌萎缩、关节活动受限及僵硬,缩短了住院时间。

本研究以临床护理实践为基础,将快速康复理念早期康复训练引入Taylor空间外固定架术后护理中,促进患儿关节和肌力恢复,缓解了疼痛及不良情绪,减少术后并发症。本研究中术后康复训练包括踝泵运动、股四头肌肌力训练、膝关节屈伸训练、直腿抬高训练。踝泵运动是通过踝关节背伸、屈曲来活动下肢肌群,通过肌肉的收缩从而促进血液回流,改善肌肉挛缩状态;此外血液的加速回流也缓解了血液高凝状态,从而减少下肢静脉血栓等并发症的发生[11]。股四头肌是人体最大、最有力的肌肉之一,站立、步行、坐站转换等动作均需要该肌肉参与。股四头肌包括股直肌、股外侧肌、股内侧肌和股中间肌,在下肢运动中起到重要作用,维持髌骨关节的正常对位和稳定,保证下肢运动功能正常。因此,加强股四头肌等肌肉的等速肌力训练对恢复患者的肌肉、关节功能有重要意义。但有研究报道,单纯股四头肌肌力训练只能提高该肌肉的力量,因此本研究结合多个肌群训练,以提高患儿康复时间[12]。膝关节屈伸功能是膝关节基本活动功能之一,其中屈曲活动障碍较伸直功能影响较小,但屈曲功能如有较大不足,对于日常生活及运动仍有很大影响[13]。本研究将膝关节屈伸训练融入康复训练中,可以有效防止肌肉萎缩,关节黏连和僵直,改善患者患肢的血液循环,避免深静脉血栓的发生,促进膝关节功能的恢复。早期主动直腿抬高训练可以保持机体神经根发生不间断的上下移位,加速局部及周围的血液循环,利于减轻炎性反应,有助于消退周围的水肿和血肿。此外,直腿抬高训练有助于患者快速恢复膝关节活动范围、改善膝周肌张力,进一步促进膝关节功能恢复[14]。

在外固定架治疗过程中,因针道护理不当常带来不必要的并发症,并影响患者依从性和生活质量,因此指导针道护理尤为关键。针道护理频次应考虑消毒剂的性质及周围皮肤的情况,过度使用消毒剂可能造成不必要的成本和人力负担,还会引起皮肤干燥、过敏反应等[15]。若针道周围皮肤红肿、有渗液,则应增加针道护理频次(每1～2 d 1次),一旦针道洁净干燥,则每周进行1次针道护理。本研究试验组采用0.9%生理盐水或0.5%碘伏消毒溶液作为针道消毒剂,观察患者患肢针道处,如无渗出且清洁,即无需换药。若针道处出现较多渗出,则需根据渗出液的性质选择不同的消毒溶液,同时增加换药频次,26例患儿均未发生针道感染。

疼痛护理是保证患儿康复训练效果重要的组成部分[16]。本研究试验组26例患儿均采用多模式镇痛措施,23例患儿在术后第1天即开始进行康复训练,3例患儿因术后第1天疼痛明显对于康复训练明显抗拒,及时进行心理疏导和口服解热镇痛药镇痛治疗,于术后第2天开始进行康复训练,以保证了康复训练的效果。

综上所述,采用Taylor空间外固定架治疗儿童下肢成角短缩畸形,一次手术即可同时解决下肢成角、短缩等多种问题,获得满意的治疗效果,术中精准定位,固定稳定性强,麻醉清醒后即可在床上进行早期康复训练,对患儿尽早恢复正常的关节活动度,防止废用性萎缩,明显改善患儿下肢外观及行走步态。伴随早期康复概念的深入,开启卧床患者早期活动不仅限于踝泵运动,而延伸至下肢所有关节,量化及序贯概念日益增多,今后应深入开展相关研究。