两种内固定方式治疗青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折近期临床疗效的对比

刘虎 田宝方 张娜 房好林

青壮年股骨颈骨折发病率逐年增高，多由高能量损伤导致，常伴有骨折端显著移位和粉碎骨块，稳定性差，血供差，预后较差[1]。治疗青壮年股骨颈骨折的手术方式有很多，不同方式对患者康复预后的影响各有不同。目前临床上常采用空心螺纹钉及动力髋螺钉内固定治疗青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，但该技术并发症较多，再手术率高[2-3]。为改善预后，新的内固定方式如空心钉附加内侧支撑钢板及股骨颈动力交叉钉系统（FNS）内固定等被应用于临床，均获得良好的效果，但何种内固定方式更适合青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者，研究报道较少。本研究纳入2019 年1 月至2021 年12 月济宁市第一人民医院收治的40 例青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折患者作为临床对象，比较空心钉附加内侧支撑钢板与FNS 内固定的近期疗效，以期为临床有效干预提供指导。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄为18～65 周岁；②有外伤史；③伤前髋关节功能均正常；④入院后通过影像学检查诊断为单侧新鲜Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折；⑤行空心钉附加内侧支撑钢板内固定或FNS内固定；⑥随访时间至少1 年。排除标准：①陈旧性骨折；②病理性骨折；③伴有其他类型骨折；④患有严重骨质疏松症；⑤凝血机制异常；⑥存有心肺脑基础疾病；⑦存有精神系统疾病或智力障碍、视听障碍而难以有效配合。根据以上纳入与排除标准，共纳入40 例青壮年股骨颈患者。所有患者术前通过双下肢血管超声检查提示均无深静脉血栓形成（DVT）。

1.2 一般资料

本研究纳入的40 例青壮年股骨颈骨折患者均于2019 年1 月至2021 年12 月在本院接受手术治疗，按照随机数字表法将患者分为A 组（3 枚空心钉附加内侧支撑钢板治疗组）和B 组（FNS 治疗组），各20 例。

A 组男性11 例，女性9 例；年龄27～57 岁，平均年龄（42.5±8.6）岁；身高1.57～1.88 m,平均身高（1.7±0.1）m；体重51～89 kg，平均体重（64.3±11.6）kg；伤侧：左侧6 例，右侧14 例；受伤至入院时间1.5～15 h，平均（6.6±4.1）h；受伤原因为车祸8 例，高坠伤9 例，摔伤3 例；Pauwels 角度为55°～82°，平均67.1°±9.0°；受伤至手术前等待时间10～61 h，平均（27.9±15.2）h。

B 组男性10 例，女性10 例；年龄28～59 岁，平均年龄（45.3±9.0）岁；身高1.55～1.82 m,平均身高（1.7±0.1）m；体重48～87 kg，平均体重（65±1.3）kg，受伤至入院时间2～15 h，平均（5.9±3.7）h；受伤原因为车祸12 例，高坠伤6 例，摔伤2 例；Pauwels 角度为57°～81°，平均68.7°±7.4°；受伤至手术前等待时间18～55 h，平均（32.0±9.9）h。

两组患者男女比例、平均年龄、体重指数、伤侧、受伤原因、受伤至入院时间、Pauwels 角度、受伤至术前等待时间等基线资料匹配，可比性充分（P均＞0.05）。

1.3 方法

在伤后3 d 内对患者完成手术。术中全程保持健侧膀胱截石位，均实施硬膜外麻醉。A 组均行切开复位，B 组先行闭合复位，术中依据透视图像上的Lowell 曲线、Garden 指数确认骨折复位情况，尽量选择解剖复位，实在不满意，选择阳性支撑复位。对于B 组经3 次闭合复位后仍不满意者（4 例），行切开复位。

A 组20 例患者予以3 枚空心钉及附加内侧支撑钢板固定。在髂前上棘外下两指处，沿髌骨外缘方向行直接前方入路（DAA），切口长8～10 cm，自阔筋膜张肌及缝匠肌间隙进入，分离并结扎旋股外侧动脉升支，将股直肌牵开，“T”型切开关节囊，暴露骨折端，复位成功后克氏针临时固定，然后在C 形臂X 射线机指导下倒三角置入导针，第1枚导针入钉点位于小转子中下1/3 水平，调整颈干角，打入导针，正位透视图像显示导针紧贴股骨颈下缘股骨距上方皮质，侧位透视图像显示导针处于股骨颈正中央，正侧位透视图像显示导针均处于股骨头软骨下骨5 mm 内，再紧贴股骨颈前上、后上方向分散平行置入第2、3 枚导针。切皮、测深、选择打入合适长度的7.3 mm 半螺纹空心螺钉，同步拧紧加压固定。取屈髋屈膝下肢外旋位呈“4”字征，暴露股骨颈内侧，置入4 或5 孔重建接骨板，分别向股骨头、大转子、小转子平面方向打入3 枚普通螺钉固定。冲洗、关闭切口。

B 组20 例患者予以FNS 固定。连接牵引床，手法复位成功后，先打入防旋导针，然后透视下定位入钉点，正位平小转子水平，侧位位于股骨中轴线，以其为中心，股骨近端外侧行长4～5 cm切口，锐性分离髂胫束、股外侧肌至骨膜。130°成角导向器、透视引导下居中置入中央导针，深度达软骨下骨 5 mm 内。测深后沿中央导针扩口，插入 FNS 套件（锁定钢板和动力棒），通过触摸或透视确认锁定钢板位于股骨干中央。依据手柄导向器拧入锁定螺钉和抗旋螺钉，抗旋螺钉长度与动力棒长度相同。再通过逆时针旋转多功能杆，实现股骨颈骨折块间的加压。冲洗、关闭切口。若闭合复位不成功，则选择DAA 入路复位骨折后同法置入FNS。

1.4 观察指标

观察指标：①手术基本情况，包括切口长度、手术时间、术中出血量、透视次数、骨折复位质量优良率；②术后恢复质量，包括术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、离床时间、术后开始负重锻炼时间、骨折愈合时间、骨折愈合质量；③术后并发症，包括切口感染、骨折不愈合、内固定失效、股骨头坏死等；④髋关节功能，术前、术后6 个月、术后12个月采用Harris 髋关节功能评分（HHS）对患者髋关节功能恢复效果进行评价；⑤生活质量，术前、术后6 个月、术后12 个月采用巴塞尔指数（Barthel指数）对患者生活质量进行评价；⑥日常活动能力，术前、术后6 个月、术后12 个月采用日常活动能力评定量表（ADL）对患者日常活动能力进行评价。

1.5 数据统计处理

采用统计学软件SPSS 27.0 处理A 组与B 组定量资料、定性资料，其中以均值±标准差（x±s）形式描述定量资料，组间比较采用t检验；以率（%）形式表述定性资料，组间比较采用χ2检验；以P值描述组间数据检验结果，P＜0.05 表示两组结果有差异。

2 结果

2.1 手术基本情况

两组手术基本情况见表1、2。

表1 两组切口长度、手术时间、术中出血及透视次数比较

表2 两组手术骨折复位质量比较

2.2 术后恢复质量

两组患者术后恢复质量情况见表3～5。

表3 两组VAS 评分比较（x±s）

表4 两组离床时间、术后开始负重及骨折愈合时间比较（x±s）

表5 两组术后3 个月骨折愈合质量情况比较

2.3 术后并发症

两组患者术后并发症发生情况见表6。

表6 两组术后并发症发生情况比较

2.4 HHS 评分

两组患者HHS 评分见表7。

表7 两组患者HHS 评分

2.5 Barthel 指数

两组患者Barthel 指数见表8。

表8 两组患者Barthel 指数

2.6 ADL 评分

两组患者ADL 评分见表9。

表9 两组患者ADL 评分

2.7 典型病例

典型病例1：患者男性，56 岁，摔伤致右髋部肿痛，不敢活动2 h 入院；入院后结合患者致伤机制、术前X 线片诊断为右股骨颈骨折（Pauwels Ⅲ型）；伤后48 h 行DAA 入路切开复位、空心钉附加内侧支撑钢板内固定治疗，术后功能恢复良好（图1）。

图1 典型病例1 影像学资料 a、b.术前X 线片 c、d.术前CT 检查显示Pauwels 角大于50°，为Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折 e、f.术后即刻X 线检查显示骨折复位良好，内固定物位置良好 g、h.术后半年X 线检查显示骨折愈合，空心钉有轻微退钉，股骨头无坏死 i、j.术后1 年X 线检查显示内固定空心钉无继续退钉，股骨头无坏死表现

典型病例2：患者男性，41 岁，摔伤致右髋部肿痛，活动受限10 h 入院；入院后结合患者致伤机制、术前X 线片诊断为右股骨颈头下型骨折（Pauwels Ⅲ型）；伤后35 h 行外侧入路闭合复位、FNS 内固定治疗，术后功能恢复良好（图2）。

3 讨论

青壮年股骨颈骨折多为高能量损伤，多为Pauwels Ⅲ型。由于垂直剪力较大，易于内翻、内固定失败，其骨不连发生率达16%～59%，股骨头坏死率达11%～86%[4-5]。青壮年股骨颈骨折患者活动需求大，髋关节功能要求高，除要求尽快恢复肢体负重功能外，还需考虑降低远期并发症。而影响股骨颈骨折手术治疗预后的重要因素首先是骨折复位质量,其次是内固定术后骨折端稳定性[6-7]。

对于切开复位是否有益，尚存在争议。Putnam等[8]的尸体标本解剖研究显示，旋股内侧血管的下支持带动脉是股骨颈骨折后股骨头血供的重要来源。但大量研究表明，DDA 入路切开复位仅结扎旋股外侧动脉升支血管，不影响旋股内侧动脉深支，不影响股骨头的血运，且可以在直视下进行复位，复位质量好，可更好地改善力学环境，并可以通过关节囊减压，降低关节囊内压力，改善股骨颈及股骨头微循环[9-10]。本研究进一步对以上进行了验证，虽然A 组切开复位时切口长，出血多，操作时间长，但可以直视下复位，节省射线暴露次数，手术复位质量优良率明显高于B 组，两组差异有统计学意义（P＜0.005）。对于B 组4 例难复性股骨颈骨折患者，我们采用DAA 入路进行良好复位，这些患者术后并未发生骨折不愈合及股骨头坏死，而闭合复位行FNS 内固定的部分患者（3 例）却出现了骨折不愈合或股骨头坏死，这可能与关节囊未减压而出现血肿填塞效应相关，但目前尚未对此有定论[11-12]。尽管闭合复位也能达到解剖复位和微创内固定物内固定，但往往后期会因为断端的持续剪切力而导致内固定失效，所以不仅需要良好的复位，还需要稳定的固定，才能达到满意的疗效。

良好的内固定物需要承受一定张力、抗剪切力和抗压缩力，同时在骨折愈合前不能出现内固定物疲劳断裂等失效情况[13]。目前临床常用的固定方式为空心钉及动力髋螺钉内固定。其中空心钉固定操作简便，微创植入，但固定机械强度不足，抗旋转能力差，加压作用弱，易松动及退钉，易导致下肢短缩及内固定失效。而动力髋螺钉因植入物体积大，骨质破坏多，出血多，股骨头血供破坏大，易导致骨不连[14]及股骨头坏死[15]。对于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，剪切力和重力的分力是内固定时主要面临的问题，当内固定物植入后，除产生折端加压力外，还会产生折端的剪切力，这种剪切力会导致最终的骨折移位及髋内翻[16-17]。空心钉附加内侧支撑钢板内固定除可实现空心钉即时及动态加压功能外，还可以有效抵消折端的剪切应力，并将剪切力转化为压应力，增加空心钉的功能，有利于降低畸形愈合、不愈合发生率[18-19]。FNS 是结合空心钉与动力髋螺钉的优点研发的新产品，有良好的生物力学稳定性且微创植入，操作简单方便[20-22]，近年受到推崇，其主要通过多轴向支撑对抗内翻旋转，但对抗剪切力仍有不足[13]。本研究中A 组所有患者采取切开复位内固定，B 组大部分患者通过闭合复位能达到良好复位，仅4 例因闭合复位不良而采用切开复位。相较而言，A 组手术暴露范围大，软组织创伤较B 组大，B 组FNS微创植入，切口小、出血少、操作时间短，术后早期疼痛轻。但A 组患者术后离床及下地负重时间均较B 组缩短，术后14 d 时A 组VAS 评分明显降低，两组间无显著差异，这可能与内侧支撑钢板对骨折的稳定固定有关。下床逐步负重锻炼可对骨折端产生应力刺激，从而促进骨折愈合，有助于患者快速康复。这与我们的对比观察结果是一致的：A 组骨折愈合时间较B 组短（P＜0.05）。B 组手术治疗优良率60%，低于于A 组的90%（P＜0.05），A 组术后并发症10%，少于B 组的40%（P＜0.05）。这充分肯定了空心钉附加内侧支撑钢板内固定治疗股骨颈的效果。究其原因：PauwelsⅢ型股骨颈骨折的主要特点是垂直剪切力大，而空心螺钉附加内侧支撑钢板内固定可有效抵消不易于愈合的扭转和剪切力，并保持轴向压应力，以利于骨折愈合，且该术式具有极高的固定强度，更符合Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的生物力学特性，可以有效避免术后并发症发生，具有安全性、有效性。术后6 个月、12 个月A 组HHS 评分、Barthel 指数、ADL 评分均高于B 组（P＜0.05），表明空心钉附加内侧支撑钢板内固定术后患者生活质量改善更佳。这可能与术后并发症减少、骨折愈合快、术后负重锻炼时间早有关。

本研究的局限性：①对两种治疗方式近期效果的观察对比，而股骨颈骨折内固定术后发生的股骨头坏死往往在1 年后，高峰期是在伤后1～3年[23]，因本研究随访时间短，远期疗效还需进一步观察；②两种内固定物植入方式不同，切开复位或闭合复位的优缺点仍然是有争议的，未能充分考虑切开复位及闭合复位是否有可比性，下一步可选择同为切开复位的病例进行比较；③样本量较小，还需进一步扩大样本量验证目前结果的正确性。

总之，空心钉附加内侧支撑钢板及FNS 内固定均是青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折良好的治疗方式，但相较而言，空心钉附加内侧支撑钢板内固定高效、可靠、安全，可加速康复进程，提高青壮年股骨颈骨折患者髋关节活动功能，实现生活质量提升。