关节镜清理术联合中药封包治疗膝痛风性关节炎的早期效果观察

罗玉明 沈庆亮 欧秀敏 葛颖杰 杨林 何挺 谢杰

广州市荔湾区骨伤科医院骨关节科，广州 510140

痛风是一种高嘌呤代谢性疾病，它和高尿酸血症有直接关系，患者的嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少而堆积体内，从而引发一系列炎症反应。痛风发作最多的关节是第一跖趾关节，但膝痛风性关节炎病例亦不在少数。消炎止痛类药物可以缓解疼痛、改善炎症反应，但目前痛风的药物治疗效果不太乐观，仍有很大一部分患者药物治疗无效或存在药物禁忌证从而导致更为严重的痛风并发症［1］。近10 年来，关节镜清理术治疗早期膝痛风性关节炎的研究越来越多，其治疗效果已得到广泛认同［2］。患者术后膝关节仍时常有关节肿胀疼痛，而中医中药在这方面的治疗上有独到之处。研究证实，中药封包等外敷治疗痛风性关节炎疗效良好［3］。

资料与方法

1.临床资料

选取2020年5月至2022年6月就诊于广州市荔湾区骨伤科医院的膝痛风性关节炎患者90 例进行随机对照试验，共90 个膝关节。采用随机数字表法将所有患者分为保守治疗组、微创治疗组和联合治疗组，各30例。术前膝X线检查均未见严重骨关节炎表现（3 期内）。保守治疗组年龄（42.93±3.28）岁，病程（9.72±3.74）个月；微创组治疗年龄（43.03±3.64）岁，病程（10.01±3.83）个月；联合治疗组年龄（43.58±5.60）岁，病程（9.86±3.95）个月；3 组患者年龄、病程比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

本研究获得广州市荔湾区骨伤科医院医学伦理委员会批准（A0022）。

2.纳入标准

⑴符合中华医学会风湿病学分会关于膝痛风性关节炎的诊断标准［4］；⑵具有膝关节镜手术适应证：膝痛风性关节炎急性发作，关节肿痛。⑶同意接受研究，并签署知情同意书。

3.排除标准

⑴合并膝关节感染、肿瘤；⑵对中药外敷过敏者；⑶合并关节间隙消失、膝关节退变严重、关节强直者；⑷随访过程中失访者。

4.治疗方法

4.1.保守治疗组 保守治疗：患膝冰敷，低嘌呤饮食，口服同一厂家生产的消炎止痛药（塞来昔布胶囊，辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072）及正规降尿酸（苯溴马隆片，宜昌东阳光长江药业股份有限公司，国药准字H20040348）治疗。

患膝中药封包治疗：中药封包外敷膝上，每日治疗1 次，持续时间为6～8 h，治疗周期为2 周（出院后于门诊继续治疗）；中药为广州市荔湾区骨伤科医院自制配方，为外敷膏药（批号Z20071051），每次5 g，配方如下：泽兰、伸筋草、威灵仙、木瓜、防风、透骨草、田七、羌活、香加皮、甘草、川续断、广海桐皮、当归尾、独活、金银花、白芷、黄柏、樟脑、薄荷脑等。

4.2.微创治疗组 膝关节镜微创清理术：常规冰敷、口服消炎止痛药物、降尿酸药物。

手术操作：所有手术均由同一位医师完成，均采用腰硬联合麻醉。采用同一套关节镜系统（Smith&nephew，72202087）。麻醉成功后，患者仰卧位，上气性止血带（压力维持在32～36 kPa），取膝前内外侧常规入路（内外侧膝眼），依次探查膝关节髌上囊、内外侧沟、髁间窝、内外侧胫股关节，探查前后交叉韧带及内外侧半月板稳定性，用刨刀、刮勺清除表面附着的痛风结晶，小心操作，勿过度清理而损伤正常的韧带、半月板、软骨。取少许白色沉积物送病理检查明确诊断。清理后用3 000 ml 生理盐水反复冲洗关节腔，膝及小腿至足大棉垫腿加压包扎，然后松止血带。

4.3.联合治疗组 关节镜清理+术后配合中药封包治疗：中药封包治疗从术后第3 天拆除大棉垫后开始，切口予无菌敷料覆盖保护，封包外敷需避开手术切口。

5.观察指标

观察治疗前和治疗后1、2、4 周血尿酸水平、炎性指标［白细胞计数、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）］及视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）（0～10 分，0 分表示完全无痛，10 分表示难以忍受的剧痛）和膝关节Lysholm 关节功能（Lysholm）评分［5］（从疼痛25 分、稳定度25 分、绞锁感15 分、肿胀程度10分、有无跛行5分、上下楼梯10分、蹲姿5分、使用支撑物5 分8 个方面评估，65 分以下为差，≥65～85 分为尚可，≥85～95 分为良好，≥95 分为优秀）等指标变化，围手术期并发症以及痛风复发情况。

所有患者出院后均进行为期6个月的随访。

6.统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析处理，先对计量资料进行正态分布检验，满足正态分布的以均数±标准差（±s）表示，不满足正态分布以中位数和四分位间距［M（IQR）］表示。多次重复测量正态计量资料采用重复测量方差分析；非正态计量资料采用非参数检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.手术情况

所有手术过程均顺利，患者康复良好，无感染发生，无下肢深静脉血栓形成。术中关节镜下可见膝关节内滑膜增生变性、充血明显，关节腔内遍布白色絮状或小团块状物质沉积，滑膜、半月板和交叉韧带表面均有，软骨表面可覆盖一层白色结晶体。

2.术后情况

2.1.3组治疗前后实验室指标（白细胞计数、血尿酸、ESR、CRP）比较 与治疗前比较，各组实验室指标术后1 周、2 周、4 周均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1 周，各组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后2周，联合治疗组及微创治疗组明显低于保守治疗组（均P＜0.05），而联合治疗组与微创治疗组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后4 周，联合治疗组优于保守治疗组及微创治疗组（均P＜0.05），而保守治疗组与微创治疗组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1、表2、表3、表4。

表1 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点血尿酸水平比较[μmol/L，± s/M（IQR）]

表1 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点血尿酸水平比较[μmol/L，± s/M（IQR）]

注：保守治疗组采用广州市荔湾区骨伤科医院自制中药封包外敷膝关节治疗，每天1次；微创治疗组行膝关节镜微创清理术治疗；联合治疗组采用关节镜清理+术后配合中药封包联合治疗；3组均配合相同的消炎止痛类药物治疗。P1为联合治疗组与保守治疗组比较，P2为联合治疗组与微创治疗组比较，P3为微创治疗组与保守治疗组比较

表2 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点白细胞计数比较[×109/L，± s/M（IQR）]

表2 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点白细胞计数比较[×109/L，± s/M（IQR）]

注：保守治疗组采用广州市荔湾区骨伤科医院自制中药封包外敷膝关节治疗，每天1次；微创治疗组行膝关节镜微创清理术治疗；联合治疗组采用关节镜清理+术后配合中药封包联合治疗；3组均配合相同的消炎止痛类药物治疗。P1为联合治疗组与保守治疗组比较，P2为联合治疗组与微创治疗组比较，P3为微创治疗组与保守治疗组比较

表3 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点血沉比较[mm/h，± s/M（IQR）]

表3 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点血沉比较[mm/h，± s/M（IQR）]

注：保守治疗组采用广州市荔湾区骨伤科医院自制中药封包外敷膝关节治疗，每天1次；微创治疗组行膝关节镜微创清理术治疗；联合治疗组采用关节镜清理+术后配合中药封包联合治疗；3组均配合相同的消炎止痛类药物治疗。P1为联合治疗组与保守治疗组比较，P2为联合治疗组与微创治疗组比较，P3为微创治疗组与保守治疗组比较

表4 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点C反应蛋白水平比较[mg/L，± s/M（IQR）]

表4 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点C反应蛋白水平比较[mg/L，± s/M（IQR）]

注：保守治疗组采用广州市荔湾区骨伤科医院自制中药封包外敷膝关节治疗，每天1次；微创治疗组行膝关节镜微创清理术治疗；联合治疗组采用关节镜清理+术后配合中药封包联合治疗；3组均配合相同的消炎止痛类药物治疗。P1为联合治疗组与保守治疗组比较，P2为联合治疗组与微创治疗组比较，P3为微创治疗组与保守治疗组比较

2.2.3组治疗前后VAS、Lysholm 评分比较 3 组患者治疗后1周VAS、Lysholm评分较术前明显改善，组内比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后2 周，联合治疗组、微创治疗组VAS、Lysholm 评分优于保守治疗组（均P＜0.05），而联合治疗组与微创治疗组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后4 周，联合治疗组VAS、Lysholm 评分均优于保守治疗组、微创治疗组（均P＜0.05），而保守治疗组与微创治疗组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5、表6。

表5 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点视觉模拟量表评分比较[分，± s/M（IQR）]

表5 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点视觉模拟量表评分比较[分，± s/M（IQR）]

注：保守治疗组采用广州市荔湾区骨伤科医院自制中药封包外敷膝关节治疗，每天1次；微创治疗组行膝关节镜微创清理术治疗；联合治疗组采用关节镜清理+术后配合中药封包联合治疗；3组均配合相同的消炎止痛类药物治疗。P1为联合治疗组与保守治疗组比较，P2为联合治疗组与微创治疗组比较，P3为微创治疗组与保守治疗组比较

表6 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点膝关节Lysholm关节功能评分比较[分，± s/M（IQR）]

表6 3组膝痛风性关节炎患者不同时间节点膝关节Lysholm关节功能评分比较[分，± s/M（IQR）]

注：保守治疗组采用广州市荔湾区骨伤科医院自制中药封包外敷膝关节治疗，每天1次；微创治疗组行膝关节镜微创清理术治疗；联合治疗组采用关节镜清理+术后配合中药封包联合治疗；3组均配合相同的消炎止痛类药物治疗。P1为联合治疗组与保守治疗组比较，P2为联合治疗组与微创治疗组比较，P3为微创治疗组与保守治疗组比较

讨论

近年来，痛风患者越来越多，且有逐渐年轻化趋势，越来越多未成年人痛风发作，这可能与生活水平的提高及生活饮食结构的改变有关，也有一定的地域相关性［6］。痛风的症状主要为关节的红、肿、热、痛以及关节活动受限，其原理或在于：沉积在关节表面的尿酸盐结晶介导了一系列炎症反应，如尿酸盐直接趋化白细胞释放白三烯B4、糖蛋白等，刺激单核细胞释放白细胞介素1 等诱发炎症反应［7-8］。痛风大多数采用保守治疗，特别是跖趾关节等这种小关节，只在痛风晚期、关节形成痛风石，影响外观、关节活动时才考虑手术治疗，切开清除痛风结节。

关节镜手术治疗痛风性关节炎已有研究证实，主要适于痛风反复发作、关节疼痛明显、生活质量受到影响、经保守治疗效果不佳的患者［9］。其优点明显，手术切口小、操作时间短、术后感染率低、相关并发症少，医生操作简单，患者接受程度高。膝关节镜下的手术视野良好，能够清楚、直观地看到关节腔内情况，运用专业工具可有效清除脱落的软骨片、尿酸盐结晶及滑膜，从而缓解急性症状，延缓病变过程，避免慢性复发，改善膝关节功能［10］。但是，需要认识到的是，对于痛风性关节炎这种代谢性疾病来说，关节镜手术仅仅是一种局部治疗方法，并不能从根源上解决异常的嘌呤代谢，从而根治痛风，故不能代替或忽略饮食和药物治疗［11］。

研究证实，中医药治疗痛风性关节炎有良好的临床效果［12］。朱丹溪首次明确提出“痛风”这一病名，他认为痛风产生的病因为：体内水湿停聚，聚湿成痰，体内阴血亏损，风湿和风热两相结合。中医讲究内外兼治。中药外治是用药物直接接触表皮，通过局部孔窍经穴渗透、吸收、扩散以达病所，起到清热解毒、抗炎消肿、扶正固本的功效，同时避免了肠胃、静脉、肌肉等途径而产生的药物不良反应和抗药性弊端［13］。中药封包技术作为中医外治法中常用的一种，首先选用具有舒筋活络、消炎止痛、消肿散淤等功效的药物，通过外敷使药物成分直接作用在患处，使药中有效因子通过表皮吸收直接参与炎症反应，减少炎性渗出，减轻组织水肿，抑制周围感觉神经而镇痛［14］。广州市荔湾区骨伤科医院的中药封包中药配方清热祛湿、消炎止痛效果尤佳，对于因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体肌肤表层、气血的通路闭塞、经络不畅，气血运行受阻而引起关节红肿热痛、屈伸活动受限等“痛性痹症”效果甚佳［15］。其操作安全，应用广泛，适用于治疗各种关节疾病，尤擅关节肿痛、跌打损伤等，经临床观察效果显著。

本研究结果发现，关节镜下清理术联合术后中药封包外敷治疗膝痛风性关节炎效果良好，无明显不良反应，复发率低，充分体现了微创手术的可操作性及中西医结合治疗疾病的优势，值得推荐、采用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明罗玉明：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，获取研究经费；沈庆亮：实施研究，采集数据，行政、技术或材料支持；欧秀敏：实施研究，行政、技术或材料支持；葛颖杰：实施研究，采集数据，统计分析，行政、技术或材料支持；杨林、何挺：实施研究，采集数据；谢杰：对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献