超前镇痛技术对改善胸腔镜下肺癌根治术呼吸功能及应激状态的影响研究

王文燕 张沛重

1南阳医学高等专科学校第一附属医院静脉用药调配中心，南阳 473000；2南阳医学高等专科学校第一附属医院麻醉与围术期医学科，南阳 473000

肺癌为一种发病率、病死率均较高的恶性肿瘤，其发病与吸烟、饮食习惯不良等个人因素及职业接触、空气污染、电离辐射等外界因素密切相关［1］。目前，针对早期肺癌患者临床多会实施胸腔镜下根治术治疗，经手术完整切除病灶后，绝大部分患者远期生存率较高［2］。有研究表明，受胸腔手术切口影响，肺癌根治术患者术后均可存在不同程度的疼痛反应，此症状除可延长康复周期外，还会严重影响患者预后，如何实现对患者术后疼痛的有效防治是目前临床研究的重要课题［3］。麻醉为辅助肺癌根治术、实现对患者无痛医疗的重要手段。临床多会在麻醉诱导、维持麻醉后，通过应用静脉自控镇痛泵（PCIA）实现对患者的术后镇痛干预［4］。但有研究指出，PCIA中应用的多为阿片类镇痛药，通过自主按压镇痛泵、多次少量向体内注入局部麻醉药物可引发相关不良反应，同样不利于患者预后［5］。超前镇痛技术可通过在术前预防性用药并阻断疼痛介质传递通路而抑制、缓解术后疼痛的有效措施，能有效减少PCIA 用药剂量［6］。为进一步优化肺癌根治术患者的镇痛方案，本研究主要探讨前镇痛技术对改善胸腔镜下肺癌根治术患者的呼吸功能及应激状态影响。

资料与方法

1.一般资料

本研究为前瞻性研究，选取2021年1月至2022年12月于南阳医学高等专科学校第一附属医院接受肺癌根治术治疗的126 例患者为研究对象，经电脑随机分组法将患者分为常规组（63 例）和试验组（63 例）。常规组中，男40 例，女23 例，年龄42～68（55.18±5.27）岁，肺癌病程1～4（2.52±0.36）年；病理分期［7］：Ⅰ期40例，Ⅱ期23例；病变位置：左肺30 例，右肺33 例。试验组中，男43 例，女20 例，年龄40～70（56.35±5.22）岁，肺癌病程2～3（2.44±0.36）年；病理分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期31例；病变位置：左肺35例，右肺28例。两组患者一般资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。⑴纳入标准：①入组患者均符合肺癌诊疗要点［8］，经临床评估确认早期肺癌，TNM 分期均在Ⅰ期、Ⅱ期；②经影像学检查均为单侧病变；③符合胸腔镜肺癌根治术治疗指征且自愿接受手术治疗；④均知情同意且自愿参与研究。⑵排除标准：①双侧肺部病变者；②病灶已发生远处转移者；③其他感染性疾病者；④依从性差，不愿配合完成研究者。

本次研究已经获得南阳医学高等专科学校第一附属医院伦理委员会的批准（W00212）。

2.方法

常规组予以常规麻醉及镇痛干预，具体如下：⑴常规进行心电、无创血压等基础体征监测，经桡动脉穿刺监测心率及呼吸状态后予以常规麻醉诱导；⑵经静脉依次推注0.3 mg/kg依托咪酯（恒瑞医药，H32022379，10 ml∶20 mg），0.6 μg/kg舒芬太尼（人福药业，H20054171，1 ml∶50 μg），待脑电双频指数（BIS）降低至40～60 之间时，继续推注0.7 mg/kg 罗库溴铵（仙琚制药，H20093186，5 ml∶50 mg）；⑶应用2000S 型华纳麻醉呼吸机（湖北武汉，武汉康贝诺医疗设备有限公司）实施维持性机械通气，吸入氧浓度为100%、潮气量为8～10 ml/kg、呼吸频率维持为14～16 次/min、吸、呼比设定为1∶2、气道压力值维持在45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，监测患者动脉血气指标并对相关参数进行适当调整；⑷经静脉持续泵注4～10 mg/（kg·h）丙泊酚（国瑞药业，H20030115，20 ml∶0.2 g），0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼（恩华药业，H20143314，1 mg），0.5 mg/（kg·h）罗库溴铵维持麻醉，术中BIS 值同样需维持在40～60 之间；⑸术后镇痛：按20 μg/kg 剂量经静脉注射布托啡诺（恒瑞医药，H20020454，1 ml∶1 mg）进行镇痛，并连接静脉自控镇痛泵，背景剂量设定为10 ml，2 ml/次，锁定时间为48 h。

试验组予以超前镇痛技术辅助麻醉，具体如下：本组于麻醉诱导前15 min 时，按20 μg/kg 剂量经静脉注射布托啡诺进行超前镇痛，其余麻醉诱导及麻醉维持方案及镇痛方案同对照组。

3.观察指标

⑴于术后3 h、6 h、12 h 等不同时间点分别采用视觉模拟量表（VAS）［9］评估两组患者的疼痛情况，VAS 满分10 分，7～10 分表示剧烈疼痛，4～6 分表示中度疼痛，1～3 分表示轻微疼痛或无痛。⑵于术后记录并对比两组患者的自控镇痛泵（PCIA）按压次数、麻醉恢复室（PACU）停留时间、PCIA停用时间，PCIA 停用标准［10］：48 h 内主诉疼痛缓解，经评估VAS 评分≤3 分或超48 h 即停用PCIA。⑶于手术开始前1 d、术后72 h 内分别记录两组呼吸频率（RR），采用日本MINATO AS-507 型肺功能测定仪（荟翊医疗科技上海有限公司，国械注进20162211982）检测并对比两组患者的呼气峰值流速（PEF）、第1 秒用力呼气容积百分比（FEV1）。⑷于手术开始前1 d、术后72 h 内分别采集患者外周静脉血，按转速3 000 r/min 离心5 min 后（半径10 cm）将血清样本送入AU5800型全自动生化分析仪［美国，贝克曼库尔特公司，国食药监械（进）字2010 第2402510 号］检测并对比两组去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）、超氧化物歧化酶（SOD）等应激指标，NE、Cor 检测方法为放射免疫法，SOD 检测方法为酶速率法。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0 处理，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P＜0.05为差异统计学意义。

结果

1.两组患者的镇痛效果比较

1.1.疼痛评分比较 术前，两组VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；经不同镇痛方法辅助手术后，试验组术后3 h、6 h、12 h的VAS评分均低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组肺癌根治术患者术前术后不同时间点的VAS评分比较（± s，分）

表1 两组肺癌根治术患者术前术后不同时间点的VAS评分比较（± s，分）

注：常规组予以常规麻醉及镇痛干预，试验组予以超前镇痛技术辅助麻醉。VAS为视觉模拟量表。与术前比较，aP＜0.05

1.2.PCIA 应用情况及麻醉恢复情况比较 试验组术后PCIA 按压次数、PACU 停留时间、PCIA 停用时间均低于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组肺癌根治术患者PCIA应用及麻醉恢复情况比较（± s）

表2 两组肺癌根治术患者PCIA应用及麻醉恢复情况比较（± s）

注：常规组予以常规麻醉及镇痛干预，试验组予以超前镇痛技术辅助麻醉。PCIA为自控镇痛泵，PACU为麻醉恢复室

2.两组患者的呼吸功能比较

术前，两组患者的呼吸功能差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组均存在一定呼吸困难表现，但试验组的RR、PEF、FEV1 均高于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组肺癌根治术患者的呼吸功能比较（± s）

表3 两组肺癌根治术患者的呼吸功能比较（± s）

注：常规组予以常规麻醉及镇痛干预，试验组予以超前镇痛技术辅助麻醉。RR 为呼吸频率，PEF 为呼气峰值流速，FEV1 为第1 秒用力呼气容积百分比。与术前比较，aP＜0.05

3.两组患者的应激反应比较

术前，两组应激反应指标差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者均存在一定应激反应，但试验组的NE、Cor低于常规组，SOD 高于常规组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组肺癌根治术患者的应激反应比较（± s）

表4 两组肺癌根治术患者的应激反应比较（± s）

注：常规组予以常规麻醉及镇痛干预，试验组予以超前镇痛技术辅助麻醉。NE 为去甲肾上腺素，Cor 为皮质醇，SOD 为超氧化物歧化酶。与术前比较，aP＜0.05

讨论

肺癌具有高发病率、高病死率，可对人们生命安全造成严重威胁，手术为现阶段治疗早期肺癌的首选办法。与传统术式相比，胸腔镜下肺癌根治术能实现对患者的微创治疗，可在有效减少手术操作对机体造成损伤的同时，加快患者术后康复进程［11］。但有研究表明，因胸腔手术切口影响，多数肺癌患者行根治术治疗后可存在不同程度的疼痛反应，此并发症会严重滞后患者术后康复进程，对其预后也可产生不利影响［12］。目前，临床在常规全身麻醉的基础上，通过应用PCIA 实现对术后疼痛的有效预防，PCIA 所用局部麻醉药物能一定程度上缓解患者术后疼痛，但少量、多次经静脉注入阿片类药物镇痛同样也会增强药物相关不良反应的发生风险［13-14］。

超前镇痛为一种辅助各类外科手术的常见镇痛方法，通过在麻醉诱导前应用相应镇痛药物即可预防性阻断疼痛传导机制，对减轻术后疼痛反应并减少PCIA 局部麻醉药物用量均有积极作用［15］。本研究结果显示，经不同镇痛方法辅助手术后，试验组术后3 h、6 h、12 h的VAS评分均低于常规组，提示与术毕前30 min进行镇痛预处理相比，在行麻醉诱导前予以超前镇痛的效果更佳。本次研究所用超前镇痛药为布托啡诺，此药为一种K-阿片肽受体，能通过对U-受体产生激动、拮抗的双重作用而有效抑制痛觉传导，通过与中枢神经系统中各受体产生相互作用而起到显著镇痛效果［16］。本研究中，试验组经诱导前15 min给药后，患者术后PCIA 按压次数、PCAU 停用时间及PCIA 停用时间均低于常规组，提示与术毕前30 min预处理相比，超前镇痛产生的镇痛效果更明显，更有利于减少PCIA 用药量。考虑与布托啡诺的药代动力学机制相关，此药一般经注射15 min 左右即可起效，但其药物浓度会在给药后30～60 min 时达到峰值［17-19］。在麻醉诱导前经静脉注射本品，待手术开始及到达相关侵入性操作时，布托啡诺的药物浓度已达到峰值，产生的镇痛效果也相对更强。当机体处于剧烈疼痛状态下，术口周围的伤害性感受器被激活则会释放大量疼痛介质并降低患者痛觉阈值，此时机体则会出现防御性应激反应。商燕等［20］在其相关研究中指出，应用布托啡诺对肺癌根治术患者实施超前镇痛能产生更加理想的镇痛效果，除可维持体征、呼吸稳定外，还能有效抑制应激反应。该研究结果显示，与术毕前给药的对照组相比，观察组超前镇痛给药体征及动脉血气指标波动更小，呼吸情况相对稳定，对应的Cor、NE等应激指标水平更低，其结果与本研究结果相似。

综上所述，超前镇痛技术能对胸腔镜肺癌根治术患者产生显著镇痛效果，对维持呼吸功能稳定、降低应激风险有重要意义。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明王文燕：实施研究，采集数据，起草文章，统计分析；张沛重：指导