子午流注经皮穴位电刺激对肥胖型PCOS患者妊娠率的影响

黄翠玉 苏念军 张兵 王松露 廖柳军 何碧玉 赵春梅 潘碧琦 张曦倩 刘风华

1广东省妇幼保健院 广州医科大学附属广东省妇儿医院生殖健康与不孕症科，广州 511442；2山东中医药大学第一临床医学院，济南 250000

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）在中国育龄妇女中患病率为5.6%［1］，其中肥胖型PCOS（obese polycystic ovary syndrome，obPCOS）患者占50%～60%。obPCOS 的主要特征是排卵障碍和代谢紊乱［2-3］。研究表明，针刺可以降低obPCOS 患者的体质量指数（BMI），改善患者高雄激素血症及胰岛素抵抗，提高患者的排卵率及临床妊娠率［4-7］，但部分患者对针刺治疗存在恐惧心理或难以坚持。经皮穴位低频电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）穴位刺激稳定，且无创无痛，患者接受度更高［8］。TEAS 的穴位一般固定，配合子午潮汐理论（Ziwu Liuzhu，ZL），疗效可能会更好。ZL 是在十二经脉五输穴上按治疗时不同的时间、地点，选择不同的穴位。ZL治疗糖尿病等疾病的临床效果满意［9-11］，对PCOS 的研究较少，但PCOS 也常合并糖代谢异常［12］。我们的假设是，ZL 和TEAS的结合（ZLT），对于obPCOS患者比单用来曲唑更能提高诱导排卵的临床妊娠率。

资料与方法

1.病例来源

选取自2021 年7 月至2022 年6 月因PCOS 就诊于广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科门诊的295 例患者进行研究。

本研究经广东省妇幼保健院医学伦理委员会审查批准（202001069），患者均签署知情同意书。

2.诊断标准

PCOS 诊断标准［13］：⑴月经稀发或闭经；⑵临床高雄激素血症表现（多毛、痤疮等），或生化高雄激素血症；⑶超声检查证实卵巢呈多囊形态表现。以上3条符合≥2条并且排除其他引起排卵障碍的疾病（包括甲状腺功能异常、卵巢早衰、下丘脑-垂体闭经、高催乳素血症等），以及引起高雄激素血症的疾病（包括Cushing 综合征、非经典型肾上腺生殖器综合征、分泌雄激素的肿瘤等），即可诊断。

3.纳入标准

⑴符合以上2003 年鹿特丹诊断标准的PCOS；⑵BMI≥24 kg/m2和/或腰围≥80 cm；⑶20～40 岁；⑷至少一侧输卵管通畅。

4.排除标准

⑴卵巢囊肿手术史；⑵未处理的输卵管积液；⑶未处理的子宫异常情况；⑷未经治疗的代谢性疾病；⑸需要做体外受精-胚胎移植。

5.分组及干预

5.1.分组 本研究是前瞻性队列研究。由患者知情选择是否进行ZLT 治疗。同意ZLT 治疗者为ZLT 组，不同意ZLT治疗者为对照组。

5.2.干预措施 两组患者均从月经周期第5 天开始每天口服来曲唑2.5 mg，共5 d。ZLT 治疗组从月经周期第5 天开始，每周进行2～3 次ZLT 治疗，每次30 min，共5 次。固定穴位包括：脾俞（双）、肾俞（双）、阴陵泉（双）、子宫（双）、三阴交（双）、归来（双）。卵泡期：加太溪（双）。围排卵期：加关元、太冲（双）。黄体期：加血海（双）、气海。另外1～2 个穴位，随不同时间由仪器后台的子午流注来确定。对照组仅在月经周期第5天开始每天口服来曲唑2.5 mg，共5 d，诱导排 卵。若在周期第10～11 天没有 任何卵泡≥10 mm，肌内注射尿促性素注射剂50～75 U，每天1 次，至卵泡成熟或至周期第21 天。若卵泡成熟，由临床医生决定是否肌内注射人绒毛膜促性腺激素（human chorinonic gonadotrophin，HCG）6 000～10 000 U促排卵。排卵后，两组患者均口服地屈孕酮10 mg，每日2次，14 d。排卵后14 d验孕。验孕阳性者，14 d 后阴道超声了解是否临床妊娠。若监测至月经周期第21 天仍无优势卵泡或无排卵，定义为无排卵周期，即取消继续监测，给予口服地屈孕酮10 mg，每日2次，7 d。若监测到有3个平均直径≥15 mm 的优势卵泡，定义为多卵泡生长周期，为预防多胎妊娠，建议患者禁止同房。

6.研究指标

患者在诱导排卵前被采集以下信息，包括生物学特征、性激素水平、糖脂代谢水平及妊娠结局指标，具体如下。

6.1.生物学特征 体质量、BMI、腰围。

6.2.基础性激素水平 黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）、LH/FSH、孕酮（progesterone，P）、雌二醇（estradiol，E2）、总睾酮（total testosterone，TT）、游离睾 酮（free testosterone，FT）、游离睾酮指数（free testosterone index，FAI）、性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）及抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）。

7.统计学方法

正态分布计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，非正态分布计量资料用中位数（四分位数）表示，采用非参数检验。计数资料采用χ2检验。使用风锐V1.8进行COX 回归分析，结果以HR（95%CI）呈现。单因素分析基于文献报道、临床专业知识及使HR变化≥10%的协变量进入多因素分析，并根据统计分析、临床意义来决定多因素分析中调整的协变量。对缺失变量进行3 套多重插补。分别以0.2 和1.0 为卡钳值对BMI 和基础窦卵泡数（antral follicle count，AFC）协变量进行1∶1 的倾向性评分匹配［14］。绘制Kaplan-Meier曲线。P＜0.05差异有统计学意义。

结果

1.基本资料分析

招募时间自2021 年7 月至2022 年6 月。共招募295 例obPCOS 患者，其中ZLT 组45 例（56 周期），对照组250 例（373 周期）。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。ZLT 组无排卵周期率3.57%（2/56），对照组1.88%（7/373），两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。ZLT组多卵泡生长周期率0，对照组0.80%（3/373），两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组排卵数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.单因素分析

单因素COX 回归分析提示，与妊娠率相关的协变量有BMI、AFC、SHBG、TG，见表2。

3.多因素分析

多因素COX 回归分析显示，调整前HR=1.85（95%CI0.99～3.46），P=0.053；调整模型1（调整BMI）：调整HR=1.90（95%CI1.02～3.55），P=0.044；调整模型2（调整BMI、AFC）：调整HR=2.03（95%CI1.08～3.81），P=0.027；倾向性评分匹配的协变量为BMI、AFC，PSM 的调整HR=1.99（95%CI1.06～3.73），P=0.031。见表3。

4.亚组分析

以BMI 28 kg/m2分成超重与肥胖两组进行亚组分析，超重组中对照组、ZLT 组妊娠率分别为20.2%、26.9%，调整HR=1.32（95%CI0.58～3.03），P=0.509；肥胖组中对照组、ZLT 组妊娠率分别为11.1%、31.6%，调整HR=3.93（95%CI1.31～11.72），P=0.014；交互作用P=0.171。见表4。

表4 两组肥胖型多囊卵巢综合征患者的亚组分析

5.倾向性评分匹配

以卡钳值0.2和1.0，按1∶1比例进行倾向性评分匹配后COX 多因素分析，调整HR=1.99（95%CI1.06～3.73），P=0.031，见表5。多重插补3套数据前、后COX多因素分析见表6。

表5 以卡钳值0.2和1，按1∶1比例进行倾向性评分匹配后两组肥胖型多囊卵巢综合征患者COX多因素分析

表6 多重插补3套数据前、后295例肥胖型多囊卵巢综合征患者COX多因素分析

6.累积妊娠率

两组精液标本参数情况见表7。对照组多数监测1～3 个周期，ZLT 组多数监测1～2 个周期。前2 个监测周期，ZLT 组的周期妊娠率均显著高于对照组。如果对照组监测第3个周期，累积妊娠率与ZLT 组的2个周期累积妊娠率相似。见图1。

图1 两组肥胖型多囊卵巢综合征患者累积妊娠率的Kaplan-Meier曲线

表7 两组肥胖型多囊卵巢综合征患者精液标本参数比较（± s）

表7 两组肥胖型多囊卵巢综合征患者精液标本参数比较（± s）

注：ZLT组从月经第5天开始口服来曲唑每天2.5 mg，共5 d，配合每周2～3次ZLT治疗，每次30 min，共5次；对照组于月经周期第5天开始口服来曲唑每天2.5 mg，共5 d。ZLT 为子午流注经皮电刺激

讨论

本中心既往数据发现，使用ZLT 治疗可提高相同BMI、相同AFC 的obPCOS 患者来曲唑诱导排卵的妊娠率103%（数据未发表）。本研究的亚组分析提示，在超重组中，是否采用ZLT 治疗对妊娠率没有显著提高；但在肥胖组，ZLT 治疗组妊娠率是对照组的3.93倍。

本研究ZLT 组妊娠率较对照组显著改善，可能通过改善卵子质量和/或内膜质量来达到。研究发现，针刺对于排卵障碍和恢复正常月经周期起到改善作用［15-16］。进一步基础研究揭示，针刺可维持PCOS大鼠的颗粒细胞正常增值而弥补卵泡发育的异常，其机制是通过LncMEG3 靶向抑制miR-21-3p的表达，进而抑制PCOS 大鼠卵巢颗粒细胞早期和晚期凋亡［17］。郭蓉［18］提出子午流注法治疗PCOS 患者排卵障碍的机理可能是在子午流注理论指导下，针刺值日经敏感穴，顺应人体的自然节律，调节“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”轴生理功能，引起下丘脑对内分泌的良性调节，改善卵巢功能，从而促进卵泡的生长发育，诱发排卵。李宁和张莹［19］的研究也表明，子午流注开穴法因时取穴治疗PCOS患者排卵障碍的临床效果优于单纯使用普通针刺法或克罗米芬疗法。国内有学者研究子午流注低频治疗配合羊胎盘粉改善PCOS 合并不孕患者内膜厚度的临床效果，将60 例符合诊断标准的患者随机分为参照组和观察组，参照组给予妇科常规治疗方案联合羊胎盘粉，观察组在参照组的基础上联用子午流注低频治疗，结果表明子午流注低频治疗配合羊胎盘粉可改善患者的子宫内膜厚度及形态，辅助促排卵，缩减诱排时间［20］。

有妊娠需求的患者均希望尽快怀孕。前2 个监测周期，ZLT 组的周期妊娠率显著高于对照组；ZLT 组监测2 个周期的累积妊娠率，与对照组监测3 个周期的累积妊娠率相似，即ZLT 治疗可以节约患者达妊娠时间。故此，ZLT 治疗值得在临床推广。

本研究是前瞻性队列研究，具备外部真实性，选择了ZLT 治疗的患者，会按时执行治疗。本研究有不足之处。第一，本研究虽然是前瞻性队列研究，但仍有变量存在缺失值。我们经过多重插补3 套数据后，COX 多因素分析的效应值仍稳定（多重插补前调整HR=2.03，多重插补后调整HR=2.04），说明缺失值对本研究结果没有显著影响。第二，本研究是前瞻性队列研究，非随机对照试验，不能对患者进行随机分组，患者是根据自己离医院的远近、上下班时间的便利性、对中医治疗的喜好来选择是否参加ZLT 治疗。经比对，两组基线资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。经过倾向性评分匹配分析，效应值稳定。第三，由于受本研究截止时间预设的限制，未能观察到两组患者相同的周期数。虽然本研究得到ZLT 组与对照组获得类似的累积妊娠率（图1），但是因为该估计假设基于没有观察到随后的周期中返回治疗的患者与继续接受治疗周期的患者有相同的怀孕概率，所以对累积妊娠率的乐观估计可能是存在偏倚的。

综上所述，将ZLT 应用于obPCOS 患者来曲唑诱导排卵周期可提高妊娠率。接下来可以进一步设计随机对照试验，提高内部真实性及证据等级。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明黄翠玉、刘风华：酝酿和设计试验，实施研究；苏念军：实施研究，文章撰写，统计分析；张兵：对文章的知识性内容作批评性审阅；王松露、何碧玉、赵春梅、潘碧琦、张曦倩：采集数据；廖柳军：进行子午流注经皮电刺激治疗工作