胆石性肠梗阻1例并文献复习

孙凡淇，许英晨

1.首都医科大学第四临床医学院，北京 100730；2.首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京 100730

胆石性肠梗阻是一种罕见的、危及生命的慢性胆囊结石并发症，约占机械性肠梗阻的0.3%～0.5%，死亡率约12.5%[1]。该病的术前诊断率为31%～48%，多数因在术中发现梗阻的结石而确诊，易漏诊或误诊。胆石性肠梗阻多见于老龄女性，且多为基础状况不佳、手术耐受性差的患者。临床表现复杂且缺乏特异性，多以消化系统症状为主。根据患者的个体差异，对应的治疗方案不尽相同。本文回顾我院1例胆石性肠梗阻患者的临床资料，并对文献进行广泛回顾，以了解胆石性肠梗阻的常见表现、诊断方法和治疗方案，以期为未来的临床诊疗提供借鉴。

1 病例资料

患者，女，83岁，间断性上腹痛伴恶心、呕吐5年余，加重12d，于2022年9月5日入院。现病史：患者12d前进食后突发上腹部绞痛，痛感较之前加重，难以忍受，不伴有放射痛，伴腹胀、恶心、厌食、多次呕吐，呕吐物为胃内容物，无大便，小便如常，无发热寒战，无皮肤及巩膜黄染，于我院急诊就诊。CT检查：胆囊多发结石，胆囊炎，胆囊内积气，肝内胆管积气可能性大，胆总管扩张，胆总管多发结石伴炎症病变，十二指肠降段腔内结节状高密度影，腹盆部小肠积液并散在气液平面，见图1。B超检查：胆囊多发结石（充满型），胆总管上段低回声团。

图1 腹部CT影像

初步诊断：胆囊结石伴慢性胆管炎急性发作，胆总管结石，不完全性小肠梗阻。急诊予禁食水、抗炎、补液治疗6d，患者腹痛及呕吐症状有所好转，但未完全缓解。入院后行腹腔镜小肠切开减压术：探查右上腹，上腹部网膜包裹，胆囊不能暴露，符合胆囊十二指肠瘘，暂不处理，未强行分离粘连。探查小肠，见近端小肠扩张明显，外径约4cm，距回盲部约1m处可见肠管管腔变细，远端小肠及结肠未见异常，小肠管腔变细处管腔内可触及圆形质硬物体。纵行切开小肠前壁约2cm，自肠腔内挤出一直径2.5cm类圆形结石，见图2。洗净肠液并减压近端肠管，于右肝下放置一根腹腔引流管，腹腔未出血，连续缝合小肠切口外加浆肌层缝合加强，还纳肠管，逐层关腹。术后诊断：急性不完全性低位小肠梗阻，胆囊十二指肠瘘，胆囊结石伴慢性胆囊炎。术后患者恢复良好出院。

图2 结石标本

2 讨论

2.1 胆石性肠梗阻的发病机制

肠梗阻的发生与结石的大小有关，较小的结石多数可随肠道蠕动自行排出，通常只有胆结石直径>2.5cm才可能堵塞肠管造成梗阻。胆石好发嵌顿部位依次为回肠（60.5%）、空肠（16.1%）、胃（14.2%）、结肠（4.1%）、十二指肠（3.5%），胆石梗阻于十二指肠又称作Bouveret综合征[2-3]。结石性肠梗阻的病理学特征明确，本质为继发于胆结石嵌塞，目前普遍认为胆囊内瘘和Oddi括约肌松弛是胆石性肠梗阻发病的主要原因。

胆囊内瘘是胆石症罕见的并发症，约占胆石症患者的0.3%～0.5%。发生在胆囊与胃肠道中或胆道内，以胆囊与肠道的异常通道为病理基础，其中最常见的是胆囊十二指肠瘘，约占80%。由于结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，长期反复刺激胆囊壁导致慢性炎症、胆囊水肿、纤维化，与邻近的肠管壁发生粘连，同时胆汁流出障碍导致胆囊内压升高不利于胆囊血液供应，加之胆石压迫恶化血运，进一步发展为坏死穿孔，最终连接为通道形成瘘管。胆石通过瘘管进入肠管，引起肠梗阻[4-5]。由于胆石在胆道嵌塞，引起胆管内压升高，胆总管扩张，在胆囊的收缩及胆管的推动下，胆石通过松弛的Oddi括约肌排入肠道，引起肠梗阻，此机制相较于胆囊内瘘更少见。

2.2 胆石性肠梗阻的临床诊断

临床诊断多基于患者的病史、临床体征和影像学检查等。影像学检查具有极高的诊断价值，包括X线检查、CT、磁共振胰胆管造影、腹部超声等。

研究显示，约25%的胆石性肠梗阻患者近期有胆囊炎、症状性胆结石或胆管炎病史，推测胆囊病史可提高胆石性肠梗阻的发病率[6]。胆石性肠梗阻可为急性（典型的胆石性肠梗阻）、亚急性伴部分肠梗阻、慢性胆石性肠梗阻。慢性胆石性肠梗阻又称Karewsky综合征，是由于胆石滞留于肠腔，导致肠梗阻反复发作，表现为长期持续反复腹痛[7]。胆石性肠梗阻的男女比例为1∶（3.5～6.0），主要影响老年患者。推测是由于老年患者全身血管有病变基础，其中胆囊血管病变导致胆囊血供不足，因此胆囊缺血水肿、坏死穿孔的概率更高。

胆石性肠梗阻临床表现复杂且缺乏特异性，多以消化道症状为主。早期主要表现为上腹部阵痛（腹痛−缓解−腹痛）、恶心、呕吐，后期发展为腹部胀痛、恶心呕吐、肛门排便和排气功能停止，继续恶化出现肠壁水肿、消化道出血、肠扭转等[8]。约30%的病例并发急性胆囊炎，表现为低热、心动过速和低血压，可归因于胆囊结石的嵌塞导致肠壁受压、坏死和穿孔，导致胆囊炎或腹膜炎引起败血症[2]。同时胆石性肠梗阻的患者经常伴有炎症标志物的变化，包括白细胞增多、C反应蛋白和肌酐水平升高[8]。

X线是首选检查方式，对胆石性肠梗阻的初筛有一定诊断价值，敏感度为40%～70%，在高级别的肠梗阻患者中阳性预测值接近80%。肠梗阻阳性患者可显示肠扩张、胆道气肿、异位性胆结石，统称为Rigler三联征，符合其中两项及以上征象可诊断为胆石性肠梗阻。若在此基础上通过反复的影像学检查发现胆结石位置变化，称Rigler四联征[9]。由于多数胆囊结石在X线下不显影，仅15%的病例平片可见Rigler三联征，故胆石性肠梗阻通过腹部平片极易被漏诊，常需与腹部超声相结合。

CT在临床诊断胆石性肠梗阻中具有最佳的敏感度、特异性和准确度，分别为93%、100%、99%[2]。CT除可显示Rigler三联征外，还可明确结石梗阻位置、尺寸、数量、钙化情况、胆囊及其周围组织的炎症情况，对手术策略的制定至关重要。大多数胆囊结石在CT上呈高密度影，当存在胆囊坏疽穿孔时，多有炎症渗出，呈模糊影；当存在胆囊瘘时，胆囊常萎陷。某些胆石与肠道周围的液体无法在CT进行区分，这种情况下，双能CT成像技术有较高的诊断价值[10]。

磁共振胰胆管造影是诊断胆石疾病的金标准，可检测到超声所遗漏的小结石，多可见到胆囊颈或胆囊管胆石嵌顿、梗阻胆管扩张等典型的影像特点。研究显示，磁共振胰胆管造影可精确显示胆囊结石的大小，并可用于胆道气肿的诊断，且联合CT检查对胆管远端狭窄的鉴别诊断有重要价值，但对胆石性肠梗阻的诊断价值较低[9,11]。磁共振胰胆管造影耗时长，对基础状况不稳定或紧急情况下的患者并不适用。

腹部超声诊断胆石疾病的准确率为95%，与腹部平片结合，敏感度可提高至74%[12]，不仅可发现残留的结石，对消化道瘘的诊断也有一定价值。对影像学检查不能完全明确病因的，可采用腹腔镜探查术协助诊断[13]。

2.3 胆石性肠梗阻的临床治疗

胆石性肠梗阻的治疗目的是去除胆石、解除肠梗阻，可通过保守治疗、手术、内镜、超声引导下体外冲击波碎石术等多种方式进行干预。

对于病程较短、结石较小（直径<2.5cm）或梗阻不全的患者，可选择保守治疗[8,14-15]。保守治疗效果不佳的患者常需手术治疗，手术方式包括单纯肠切开取石术、一期手术、二期手术。单纯肠切开取石术通过切开梗阻部位的肠段取出胆石；一期手术是进行肠切开取石术或肠镜取石术并结合胆囊切除术和瘘管修补术，适用于病程短、基础状况良好、胆肠瘘口无明显炎症的患者；二期手术是两阶段手术，即初次肠切开或肠镜取石术以及在初次手术4～6周后进行胆囊切除和瘘修补术。相较于单纯肠切开取石术，一期和二期手术可降低术后胆囊炎及胆管炎等胆道并发症风险，降低术后肠梗阻复发和癌变风险[9,16]。相比二期手术，一期手术虽然降低治疗过程中患者的痛苦和手术费用，但手术可增加干预的复杂性并延长术中麻醉时间，死亡率高达11.1%～33.3%。研究显示80%～90%的残留胆石可从肠腔自行排出，且大多数胆囊瘘会自行闭合，无需对胆囊或胆瘘进行修补，因此单纯肠切开取石术仍是临床最常用的手术治疗方式[17]。

治疗性内镜检查是基于内镜技术的微创治疗，适用于Bouveret综合征、回肠及结肠梗阻患者[9,18]。常规的内镜技术包括抓握钳、机械碎石机、液电碎石术等[19]；其治疗创伤小，尤其适用于心肺功能不全、不能耐受麻醉和腹部手术的老年患者，且手术费用较外科手术低，目前广泛应用于临床。但内镜治疗也有一定的局限性，结石的大小、憩室疾病、结肠狭窄及技术水平等均可影响其成功率，因此需要内镜专家和外科医生的紧密配合[6,20]。需要注意的是，由于碎片结石的迁移，可能发生远端胆石性肠梗阻，因此治疗过程中应尽量将结石破碎到直径2cm以下以免发生二次梗阻，并需进行随访。

2.4 胆石性肠梗阻的术后复发与预防

胆石性肠梗阻的复发与手术方案、病史长短、患者个体差异等多因素相关。有胆石性肠梗阻病史的患者要警惕复发性胆石性肠梗阻，其复发率约8.2%，通常发生在初次手术后的6个月内，多数是由肠腔内残存结石引起，尤其是早期复发性胆石性肠梗阻易被误诊为术后并发症，若不及时干预，死亡率高达12%～27%，因此需及时进行CT检查协助诊断[21]。患者术后大多预后良好，建议无症状者每年随访1次，随访内容包括体格检查、肝功能实验室检查及腹部超声检查等。同时日常生活中也应预防胆囊结石再形成。根据《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》[22]，胆囊结石的发病与饮食结构和肥胖体征有关，建议低盐低脂、低热量膳食，提倡高纤维饮食，以改善胆固醇的排泄，并倡导定时定量的规律饮食习惯。

综上所述，胆石性肠梗阻是临床上相对罕见的疾病，病理机制相对清晰，体征复杂，诊治多样，临床上需综合影像学检查和临床体征等进行诊断，根据患者梗阻状况选择保守治疗或手术方案。今后需要开展更多的前瞻性研究，以提高患者的预后。