术前低分子肝素钙对游离股前外侧皮瓣移植患者凝血功能及血小板的影响

杨家全，刘玉连，陈坤强，廖建平，赵刚

1.九江市第一人民医院骨科，江西九江 332000；2.九江市第一人民医院健康管理中心，江西九江 332000；3.无锡市第九人民医院手外科，江苏无锡 214026

皮肤软组织缺损通常需要行游离皮瓣移植，但该手术操作复杂、精细度高，且皮瓣蒂部吻合的穿支血管易形成血栓，常导致移植的皮瓣发生坏死。因此，在移植术后常规给予抗凝药物，以预防皮瓣蒂血管内血栓形成。低分子肝素钙为临床常用抗凝药物，可减少血小板（platelet，PLT）聚集，降低纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平，对预防血栓和溶栓均有显著临床疗效，且术后出血并发症少，对凝血系统无显著影响。本研究对行游离股前外侧皮瓣移植修复病例在术前使用低分子肝素钙，观察其对凝血功能、PLT的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月至12月无锡市第九人民医院和九江市第一人民医院收治的50例手、足部皮肤软组织缺损患者为研究对象。纳入标准：创面有明显的皮肤软组织缺损，伴骨、关节、肌腱、神经外露，能够接受皮瓣移植的患者。排除标准：①既往肝素过敏史；②PLT异常；③凝血功能障碍；④消化道出血病史；⑤严重高血压；⑥严重肝病；⑦视网膜血管病变；⑧已口服足量抗凝药；⑨精神疾病患者。根据随机数字表法将其分为观察组（26例）和对照组（24例），两组患者的性别、年龄、受伤部位及受伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经无锡市第九人民医院伦理委员会（伦理审批号：LW20210059）和九江市第一人民医院伦理委员会（伦理审批号：JJSDYRMYYYXLL-2021-193）批准同意。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 皮瓣设计与切取 应用彩色多普勒探测并标记旋股外侧动脉降支发出的所有穿支血管。根据穿支血管的位置和创面要求设计比创面稍大的皮瓣，尽量将多个穿支血管设计于皮瓣内。先于皮瓣内侧切开皮肤及皮下，于阔筋膜上分离皮瓣至穿支血管处，确定穿支血管的位置和数量后，再切开皮瓣的其他边缘部分，于阔筋膜上分离至穿支血管处，再沿着穿支血管小心解剖分离直至股直肌与股外侧肌之间的旋股外侧降支主干，根据受区需要暴露血管蒂长度，分离过程中尽量少切断肌肉，保护好神经。记录术中出血量。

1.2.2 观察组 术前12h给予低分子肝素钙（批准文号：国药准字H20060191，生产单位：深圳赛保尔生物药业有限公司，规格：0.5ml∶5000AXa 单位）5000AXa单位皮下注射，术后4h继续使用，每次5000AXa单位，每日1次，至术后7d。

1.2.3 对照组 术后4h给予低分子肝素钙5000AXa单位皮下注射，每日1次，至术后7d。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的皮瓣成活率、血管危象发生率及术前和术后第1天、第3天的凝血功能和PLT变化情况。凝血功能指标[1]包括：活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、FIB。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析处理。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验；重复测量数据采用重复测量方差分析；定性资料的两类或多类判别采用似然比；超过2个单元格预期计数少于5，使用连续校正或似然比。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血管危象、皮瓣坏死发生率比较

两组患者的血管危象、皮瓣坏死发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者的血管危象、皮瓣坏死比较[n（%）]

2.2 两组患者不同时间的凝血功能指标和PLT比较

观察组5例患者术中或术后输血，考虑可能影响PLT和凝血功能指标数据，未纳入进一步分析。术后第1天、第3天，两组患者的FIB、PLT均显著高于本组术前，TT均显著短于本组术前（P<0.05）；术后第3天，观察组患者的APTT、PT均显著长于术前（P<0.05）。术前、术后第1天、第3天，两组患者的FIB、APTT、PT、TT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后第3天，观察组患者的PLT显著高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者不同时间的凝血功能指标和PLT比较（±s）

表3 两组患者不同时间的凝血功能指标和PLT比较（±s）

注：与本组术前比较，*P<0.05

组别 FIB（g/L）术前 术后第1天 术后第3天对照组（n=24） 2.73±0.65 4.29±1.15* 4.46±1.21*观察组（n=21） 2.88±0.94 5.18±1.82* 5.14±1.34*t 0.629 1.987 1.789 P 0.532 0.050 0.080组别 APTT（s）术前 术后第1天 术后第3天对照组（n=24） 26.22±3.02 26.15±2.54 26.71±4.64观察组（n=21） 26.14±1.55 26.46±2.75 28.21±3.95*t 0.109 0.393 1.159 P 0.914 0.696 0.252组别 PT（s）术前 术后第1天 术后第3天对照组（n=24） 11.05±0.91 11.15±0.85 11.14±0.90观察组（n=21） 11.00±0.50 11.22±0.71 11.65±0.88*t –0.224 0.297 1.916 P 0.824 0.768 0.062组别 TT（s）术前 术后第1天 术后第3天对照组（n=24） 16.88±0.74 16.13±0.65* 15.88±0.66*观察组（n=21） 16.71±0.77 15.82±0.75* 15.92±0.10*t –0.754 –1.486 0.275 P 0.455 0.144 0.785组别 PLT（×109/L）术前 术后第1天 术后第3天对照组（n=24） 204.00±75.47 259.46±96.97* 267.33±72.57*观察组（n=21） 208.05±47.49 304.71±108.40* 351.00±114.16*t 0.212 1.481 2.978 P 0.833 0.146 0.004

3 讨论

在四肢创伤中，经常会遇到皮肤软组织缺损伴骨、关节、神经、肌腱等重要组织外露的创面，尤其在软组织覆盖少的手足部位，皮片移植一般不能解决此类问题，通常需要皮瓣移植修复此类创面。创面修复是手外科的基础性工作，伴有骨质、肌腱、钢板外露的创面需要采用皮瓣修复[2]。随着显微技术的发展，游离皮瓣移植术的临床应用越来越广泛，已成为四肢创伤性损伤的主要修复方法之一[3-6]。皮瓣移植失败的原因常为蒂部吻合的穿支血管出现血管危象，继而导致皮瓣缺氧和坏死，需再次手术治疗[7]。为预防游离皮瓣移植术术后的血管危象，提高皮瓣成活率，术后常规给予抗凝药物[8]。

低分子肝素钙为近年临床常用抗凝药物，它能显著抑制Ⅹa因子活性，减少PLT聚集，并降低FIB水平，对预防血栓及溶栓均有显著的临床疗效[9-10]。研究发现，游离皮瓣移植术后给予低分子肝素钙能显著降低患者的血管危象发生率，提高患者的临床疗效，这可能与低分子肝素钙可通过抑制游离皮瓣蒂部血管内的PLT、凝血系统活性达到抗凝和预防血栓的效果，从而缓解血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态有关[11]。目前，虽然应用低分子肝素钙能预防皮瓣蒂血管血栓，促进移植皮瓣的存活，但在低分子肝素钙的应用时间上尚未达成共识[12]。国内研究通过与传统肝素钠和罂粟碱等药物对比，认为常规术后使用低分子肝素钙具有显著疗效[13-14]。《中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2021）》[15]指出，对接受骨盆、髋臼、髋部骨折手术的患者，推荐在住院后即开始应用常规剂量的低分子肝素钙至术前12h，术后12h继续使用，不推荐术前、术后4h内应用抗凝药物。

本研究结果显示，观察组患者的APTT、PT均显著长于术前（P<0.05）。虽然PT、APTT的变化均在正常范围内，但其均较术前显著延长，这与使用抗凝药物低分子肝素钙有关。两组患者术后第1、3天的TT均短于本组术前。TT的缩短一般无临床意义，一般使用肝素或肝素类物质可延长TT[16]。本研究中两组患者的TT均显著短于本组术前，没有出现TT延长，这与两组患者术后FIB水平升高有关。凝血酶将血浆中可水溶的FIB转化为不溶于水的纤维蛋白，纤维蛋白扭结其他血细胞成团，凝固为血块，阻塞血管而达到止血目的，降低FIB可达到预防血栓形成的效果。两组术后第1、3天的FIB均高于本组术前（P<0.05），使用低分子肝素钙并没有达到降低FIB水平的作用，这与既往研究[8-9]结果不相符。

PLT为维持血管壁完整性的重要细胞，也是早期止血的主要功能细胞，其增多通常提示患者处于高凝状态。本研究结果显示，两组患者术后第1、3天的PLT均高于本组术前（P<0.05），观察组患者术后第3天的PLT高于对照组，说明不论手术前后应用低分子肝素钙，游离股前外侧皮瓣移植患者均处于高凝状态，且术前12h应用比术后4h应用高凝状态更为明显。

本研究两组患者的FIB和PLT均升高，可能是手术创伤出血激发人体自身凝血机制而引起，若不使用低分子肝素钙，FIB及PLT可能升高更明显，这需要进一步与不使用低分子肝素钙进行对比研究。另外，由于病例数有限，研究结果是否在大样本量下能显现出不同结果有待进一步研究。虽然两组患者的FIB及PLT升高，而FIB、PLT升高易导致血栓形成不利于皮瓣存活，但两组患者的血管危象、皮瓣坏死发生率比较并无差异，提示皮瓣的成活不仅与抗凝有关，还与患者全身情况、血肿、感染等其他因素有关。