注射式自体组织匀浆移植术在继发性甲状旁腺功能亢进症手术治疗中的应用研究

肖胜，邓菲，谢田伟，杨霜，简讯

1.成都市金牛区人民医院（四川省人民医院金牛医院）肾内科，四川成都 610007；2.四川绵阳四〇四医院（川北医学院附属第二医院）甲状腺外科，四川绵阳 621000；3.四川绵阳四〇四医院（川北医学院附属第二医院）肾内科，四川绵阳 621000

继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常（mineral and bone disorder in chronic kidney disease，CKD-MBD）患者的常见并发症，严重者可出现骨骼畸形病变[1-2]。随着现代医疗技术的迅猛发展，血液净化技术得到广泛应用，终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者的生活质量得到一定改善，但各种并发症也相继出现，SHPT即是其一，仍有许多CKD-MBD患者在早期未得到及时规范治疗，引起血管钙化、皮肤瘙痒、骨痛、睡眠障碍等情况[3]。本研究纳入的患者均行甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）[4]，但采取不同的甲状旁腺组织移植方式，比较两种植入方式治疗难治性SHPT的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2021年6月于四川绵阳四〇四医院长期规律血液透析且内科治疗无效的SHPT患者46例。纳入标准：①长期规律血液透析，透析时间>1年；②符合SHPT诊断标准[5]且内科治疗无效；③高甲状旁腺素血症[全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）>800pg/ml]；④高钙血症（钙>2.25mmol/L）和（或）难以控制的高磷血症（磷>1.78mmol/L）；⑤影像学检查发现甲状旁腺增大，为1cm×1cm×1cm以上。排除标准：①合并严重的心脏疾病、心力衰竭且心功能Ⅲ～Ⅳ级者；②脑卒中患者；③合并严重的肺部疾病、呼吸衰竭者；④严重的肝脏疾病、肝衰竭者；⑤合并恶性肿瘤、重症感染者；⑥过敏体质者；⑦营养不良者；⑧有神经精神性疾病者。采用随机数字表法将患者分为匀浆注射组和颗粒包埋组，每组各23例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究经四川绵阳四〇四医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

术前明确手术指征，排除绝对禁忌证，纠正钙、磷水平[5-7]。患者仰卧位，常规消毒铺巾，取颈前横切口，游离皮瓣，分离颈前肌群。游离甲状腺腺体，准确辨识血管神经，尤其是喉返神经等。准确辨识甲状旁腺腺体，切除全部甲状旁腺，每枚切取1/2送冰冻病理。证实为甲状旁腺后，匀浆注射组切取甲状旁腺组织3mm×3mm×3mm（使用无菌标尺测量），将其置于无菌冰生理盐水中，用手术刀切成约0.1mm×0.1mm×0.1mm的碎末（以稀释后能顺利通过50ml空针注射器针头为度），用2ml生理盐水稀释成匀浆组织，10ml注射器换用50ml注射器针头，将匀浆组织液注射至非动静脉内瘘前臂肌肉组织中。颗粒包埋组切取甲状旁腺组织3mm×3mm×3mm（使用无菌标尺测量），整体包埋于非动静脉内瘘前臂肌肉组织中，彻底止血，缝合伤口，必要时留置引流条或引流管，无菌敷料包扎，完成手术。

1.3 观察指标

比较两组患者手术治疗后的血管钙化、皮肤瘙痒、骨痛、睡眠障碍等发生及改善情况。其中通过彩超检查确定有无冠状动脉钙化或腹主动脉钙化。皮肤瘙痒、骨痛、睡眠障碍通过临床症状观察判断有无。比较两组患者术前、术后1年的血清钙、磷、iPTH、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）等指标变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的血清钙、磷、iPTH、ALP比较

术后1年，两组患者的血清钙水平显著高于本组治疗前，血清磷、iPTH、ALP水平显著低于本组治疗前（P<0.05）；匀浆注射组患者的血清钙水平显著高于颗粒包埋组，血清磷、iPTH、ALP水平显著低于颗粒包埋组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后的血清钙、磷、iPTH、ALP比较（±s）

表2 两组患者手术前后的血清钙、磷、iPTH、ALP比较（±s）

注：与本组术前比较，*P<0.05

组别 钙（mmol/L） 磷（mmol/L） iPTH（pg/ml） ALP（U/L）术前 术后1年 术前 术后1年术前 术后1年 术前 术后1年匀浆注射组（n=23） 2.31±0.912.37±0.38* 2.51±0.751.04±0.62*990.5±112.5 91.3±25.4* 94.8±20.6 90.7±21.8*颗粒包埋组（n=23） 2.28±0.862.34±0.84* 2.40±0.781.13±0.59*1014.5±110.7104.8±20.6* 88.6±21.9 49.5±15.2*t 0.873 2.346 1.467 3.196 1.145 27.146 0.187 10.521 P 0.250 0.003 0.353 0.002 0.076 <0.001 0.875 <0.001

2.2 两组患者的血管钙化、皮肤瘙痒、骨痛、睡眠障碍比较

匀浆注射组患者的血管钙化、皮肤瘙痒、骨痛、睡眠障碍等改善情况均优于颗粒包埋组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者的血管钙化、皮肤瘙痒、骨痛、睡眠障碍比较（例）

2.3 两组患者的围手术期并发症比较

匀浆注射组患者切口出血1例，心动过速1例，颗粒包埋组患者切口出血1例，声音嘶哑1例，均在手术后2d内控制或恢复，无其他并发症发生。

3 讨论

CKD-MBD表现为钙磷代谢紊乱、肾性骨病、病理性骨折、骨痛等，欧洲及日本等国家和地区对其研究较为深入，但我国部分地区血液透析质量较低，诊治水平及能力较差，患者并发症发生率高且严重，严重降低患者的生存质量，因此系统全面地总结经验有利于更好地指导临床实践工作，提高患者的健康水平。

SHPT是CKD-MBD的常见并发症，主要临床表现为iPTH过度分泌、皮肤瘙痒、血管钙化、钙磷代谢紊乱、肾性骨病，且心血管事件发生率和死亡风险增加[8-11]。目前，SHPT的主要治疗手段为内科药物治疗、外科手术和介入手术治疗[3]。PTX是解决内科治疗无效的SHPT的重要手段之一[12-13]。但PTX存在一定手术风险，如声音嘶哑、心动过速、顽固性抽搐、切口出血、窒息等，本研究未出现上述严重并发症，仍需更多样本量来观察总结应急处置方案。

本研究采用两种手术方式，即PTX加注射式自体组织匀浆移植术或自体颗粒包埋移植术[14-15]；本研究发现匀浆注射组患者的血钙、血磷、iPTH、ALP等指标改善情况均显著优于颗粒包埋组，在并发症血管钙化、皮肤瘙痒、骨痛、睡眠障碍等改善方面也优于颗粒包埋组。分析认为，颗粒包埋组将颗粒包埋于肌肉软组织中，需切开肌肉软组织，创伤大，易形成血肿，成活率低；匀浆注射组将移植的甲状旁腺组织切成碎末，与移植部位组织接触面积更大更充分，血供更丰富，不易发生缺血坏死及血肿形成，更有利移植的甲状旁腺组织存活，同时具有操作简单、创伤小、缩短手术时间及麻醉时间、降低手术及围手术期风险的特点。

综上，PTX联合注射式自体组织匀浆移植术可有效改善难治性SHPT患者症状，纠正钙磷代谢紊乱，提高慢性肾脏病患者的生存质量，延长生存时间[16]；且手术治疗后可避免长期服用相关药物，减轻患者家庭及社会经济负担。