血液透析联合血液灌流患者的心房颤动与左心结构改变的关系研究

肖秀珍，张桢贞，郑丽梅，吴鹏，任丽娟

赣州市中医院功能科，江西赣州 341000

血液透析联合血液灌流治疗的终末期肾病患者的心房颤动发生率较高，心房颤动可增加患者的心力衰竭、缺血性脑卒中和死亡风险，与患者不良预后相关，因此预防心房颤动和改善患者的心血管预后非常重要[1]。血液透析联合血液灌流治疗患者的肾功能下降，体内磷酸盐平衡被打破，心肌细胞上的成纤维细胞生长因子受体被激活而诱导病理性左心室肥大，造成容量超负荷[2]。病理性左心室肥大可导致舒张功能障碍，增加左心室充盈压和左心房大小，易发展为心房颤动[3]；左心结构改变也可通过加剧病理性心脏重塑和激活自主神经系统而进一步增加心房颤动的风险[4]。因此，血液透析联合血液灌流患者的心房颤动可能与左心结构功能改变有关，本研究对此进行分析，为早期诊治心房颤动、改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年12月至2021年12月于赣州市中医院进行血液透析联合血液灌流治疗的60例终末期肾病患者。纳入标准：①符合《中西医结合肾脏病学》[5]中的终末期肾病诊断标准；②临床资料完整；③病情稳定，生存时间预计>6个月；④进行血液透析联合血液灌流治疗；⑤依从性高；⑥近期未发生过急性心血管事件；⑦无先天性基础疾病。排除标准：①合并严重心、肝、肺等脏器功能不全者；②合并代谢综合征或伴有感染性疾病者；③恶性肿瘤患者；④妊娠期及哺乳期女性。将发生心房颤动的30例患者纳入观察组，未发生心房颤动的30例患者纳入对照组。对照组患者男17例，女13例；年龄45～77岁，平均（58.44±5.69）岁；体质量指数18.06～24.77kg/m2，平均（22.02±0.83）kg/m2。观察组患者男15例，女15例；年龄41～87岁，平均（58.61±5.49）岁；体质量指数18.15～24.83kg/m2，平均（21.98±0.77）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经赣州市中医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：GZSZYYKYLL20200004）。

1.2 方法

所有患者均给予血液透析联合血液灌流进行治疗。HA130型灌流器（珠海健帆生物公司）与透析器串联，首先进行2h血液灌流联合血液透析，待灌流器吸附饱和后取下，然后再行血液透析治疗2h，共治疗4h，每周1次，严格遵医嘱连续治疗6个月。分别于治疗前、治疗后30min进行心电图检查，常规使用十二导联心电图，必要时加做十八导联心电图，每次记录时间至少1min。心脏超声检查：在治疗后30min使用飞利浦IE33型超声仪，选择三维超声X3探头，设置频率1～3Hz，进行超声心动图检查，采集心动周期图像，测量左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心房内径（left atrium diameter，LAD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、室间隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）、左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）。心房颤动诊断标准参考《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》[6]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据进行处理分析。计量资料均经Shapiro-Wilk正态检验，符合正态分布的以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验，左心结构指标与血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动的关系采用Logistic回归分析检验。绘制受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）并计算曲线下面积（area under the curve，AUC）判断左心结构指标诊断血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的左心结构指标比较

观察组患者的LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT均显著大于对照组，LVEF显著低于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者的左心结构指标比较（±s）

表1 两组患者的左心结构指标比较（±s）

组别 LVEDD（mm） LVESD（mm） LAD（mm） LVEF（%） IVST（mm） LVPWT（mm）对照组（n=30） 45.04±4.73 30.25±3.01 38.51±4.09 64.63±6.47 10.24±1.25 9.78±0.91观察组（n=30） 48.91±5.32 32.82±3.69 42.49±4.18 58.55±6.55 11.72±1.60 10.67±1.14 t 2.970 2.955 3.737 3.609 3.980 3.342 P 0.004 0.005 <0.001 0.001 <0.001 0.001

2.2 左心结构指标与血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动的关系

Logistic回归分析显示，LVEF降低及LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT升高与血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动有关（P<0.05），见表2。

表2 左心结构指标与血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动的关系

2.3 左心结构指标诊断血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动的价值

ROC曲线结果显示，LVEDD、LVESD、LAD、LVEF、IVST、LVPWT诊断血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动的AUC分别为0.724、0.708、0.760、0.761、0.762、0.758，有一定的诊断价值，见表3。

表3 左心结构指标诊断血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动的价值

3 讨论

血液透析联合血液灌流治疗的终末期肾病患者的心血管病发病率和死亡率较高，最常见的心律失常为心房颤动，其特征是快速和不规则的心房激动，并与动脉血栓栓塞事件、心力衰竭和死亡的风险增加有关，影响患者的预后。

心房颤动不仅可引发全身炎症，导致血栓前状态，诱发肾脏微梗死、肾功能下降，且降低左心室的收缩和舒张功能，通过改变血流动力学、降低肾脏灌注和激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统而加速肾脏疾病进展并损害肾功能。另外，一些治疗心房颤动的药物具有肾毒性，可导致肾功能损害[7-8]。研究表明，磷酸盐体内平衡紊乱是慢性肾脏病患者心血管疾病的发病机制之一，成纤维细胞生长因子水平升高对心肌细胞具有直接肥大效应导致左心室肥大，造成左心室质量增加、舒张功能障碍、左心房直径增加，最终诱发心房颤动[9-10]。本研究结果显示，观察组患者的LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT均显著大于对照组，LVEF显著低于对照组。说明血液透析联合血液灌流患者的心房颤动可能与左心结构改变有关。LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT的增加与左心室肥大、左室壁增厚、左室主动扩张等具有紧密的联系，其异常变化可能会影响左心室收缩功能，影响LVEF[11-12]。左心室肥大缩短心房不应期，通过增强异位触发而启动心房颤动；左室壁增厚导致舒张功能障碍，回心血流输送能力降低，使心房颤动易发；左室主动扩张增加心房压力，造成心房扩张和重塑，促进心房颤动[13-14]。同时，左室纤维化与左室舒张功能减低有关，左室纤维化进一步促进左房扩张，并激活致心律失常的神经激素途径，增加左房压力、左室充盈受损，扩大左心室收缩功能障碍，导致心律失常[15]。本研究经Logistic回归分析显示，LVEF降低及LVEDD、LVESD、LAD、IVST、LVPWT升高均与血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动有关。ROC曲线发现，LVEDD、LVESD、LAD、LVEF、IVST、LVPWT诊断血液透析联合血液灌流患者发生心房颤动的AUC分别为0.724、0.708、0.760、0.761、0.762、0.758，均有一定的诊断价值。

综上所述，血液透析联合血液灌流患者的心房颤动与左心结构改变有关，左心结构指标有助于辅助诊断心房颤动。