不同灌流量对经皮肾镜取石术患者血流动力学及术后苏醒情况的影响

2024-01-03金名花叶丽玲万晶晶

基层医学论坛 2023年34期

金名花叶丽玲万晶晶

【摘要】目的探讨不同灌流量在经皮肾镜取石术患者中的应用效果。方法回顾性分析2017年1月—2020年1月上饶市人民医院收治的82例肾结石患者的临床资料，按照灌流量的不同将患者分为观察组与对照组，各41例。2组患者均行经皮肾镜取石术（percutaneous nephrostolitho tomy，PCNL），对照组灌流量≥40 L，观察组灌流量<40 L。2组均观察至患者完全苏醒，对比2组手术指标（手术时间、灌流量及灌流时间）、血流动力学指标[中心静脉压（central venous pressure，CVP）、心率（heart rate，HR）、心输出量（cardiac output，CO）、每搏输出量（stroke volume，SV）、胸腔液体含量（thoracic fluid content，TFC）]水平、苏醒期躁动情况、苏醒期尿道刺激反应程度及并发症发生情况。结果观察组手术时间（110.66±12.71）min、灌流时间（69.93±10.71）min均短于对照组的（140.45±15.28）min、（94.93±16.69）min，灌流量（33.36±5.52）L少于对照组的（48.47±6.85）L，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术毕CVP（6.62±0.44）mmHg、（1 mmHg=0.133 kPa）、TFC（34.28±1.74）/kOhm水平均低于对照组（9.22±0.51）mmHg、（38.18±1.95）/kOhm，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组苏醒期躁动发生率为29.27%，低于对照组的51.22%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组苏醒期尿道刺激反应程度轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率为4.88%，低于对照组的19.51%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 PCNL术中采用<40 L的灌流量进行灌流，可缩短手术时间与灌流时间，改善术后苏醒情况，降低并发症发生率。

【关键词】肾结石；经皮肾镜取石术；灌流

中图分类号：R692.4 文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）34-0043-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.014

肾结石是上尿路结石的常见类型之一，临床表现不甚明显，持续发展会增加尿路堵塞的概率，进而影响尿液的有效排出，诱发疼痛、血尿、排尿困难等症状，甚至对患者的生命安全造成威胁[1-2]。当前临床针对肾结石通常采取经皮肾镜取石术（PCNL）进行治疗，PCNL具有创伤小、结石清除率高等特点，能够获得较好的治疗效果[3-4]。PCNL术中为保持术野清晰，通常需灌注大量质量分数为0.9%的氯化钠注射液，但灌注量也会对治疗效果造成一定的影响，过多易引起灌流液吸收综合征，诱发多种并发症，过少则影响术野清晰度，不利于手术的顺利开展。当前临床尚未明确灌流量对PCNL治疗效果的影响，有待进一步研究。基于此，本研究回顾性分析2017年1月—2020年1月上饶市人民医院收治的82例肾结石患者的临床资料，探讨不同灌流量在经皮肾镜取石术患者中的应用效果，以期为临床改进PCNL治疗提供有效参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析上饶市人民医院2017年1月—2020年1月收治的82例肾结石患者的临床资料，按照灌流量的不同将患者分为观察组与对照组，各41例。观察组男性21例，女性20例；年龄24～65岁，平均年龄（46.42±7.15）岁；体质量45～76 kg，平均体质量（57.18±5.26）kg；文化程度，大专及以上14例，中学18例，小学9例；结石类型，鹿角形结石17例，单肾多发性结石14例，双肾结石10例；结石直径1～3 cm，平均结石直径（1.52±0.21）cm。对照组男性22例，女性19例；年龄25～65岁，平均年龄（46.51± 7.09）岁；体质量46～76 kg，平均体质量（57.15±5.23）kg；文化程度，大专及以上15例，中学18例，小学8例；结石类型，鹿角形结石16例，单肾多发性结石14例，双肾结石11例；结石直径1～3 cm，平均结石直径（1.49±0.23）cm。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准纳入标准：患者均经CT检查确诊为肾结石，符合PCNL治疗指征；患者结石直径>2.0 cm或结石数量众多；患者及其家属均对本研究知悉同意，并签署知情同意书；认知能力正常。

排除标准：合并输尿管迂曲或狭窄；合并其他重要脏器严重疾病；有肾脏疾病史。

1.3 方法 2组患者均行经皮肾镜取石术（PCNL）。行麻醉诱导及全麻、肾穿刺造瘘术，穿刺点选在第11肋间或12肋下腋后至肩胛线之间的区域，在C形臂X射线机的引导下，定位目标肾盏，成功穿刺后，在导丝引导下建立皮肾工作通道，置入输尿管肾镜，寻找结石位置，使用钬激光碎石器将碎石夹出或冲出；留置肾造瘘管及输尿管支架管。术中采用质量分数为0.9%的氯化鈉注射液作为灌流液，使用高压灌流泵（河北德泉泵业有限公司，1400QGWZ410KW型）进行灌注，确定灌流压力应<4 kPa，灌流流速为0.3 L/min，灌流泵转速为150 r/min。术中结合患者出血与结石粉碎情况进行灌洗，对照组灌流量≥40 L，观察组灌流量<40 L。

1.4 观察指标对比2组手术指标水平、血流动力学指标水平、苏醒期躁动情况、苏醒期尿道刺激反应程度及并发症发生情况。（1）手术指标。对比2组手术时间、灌流量、灌流时间。（2）血流动力学指标。对比2组术前及术后血流动力学指标水平，采用无创血流动力学监护系统监测患者中心静脉压（CVP）、心率（HR）、心输出量（CO）、每搏输出量（SV）、胸腔液体含量（TFC）水平。（3）苏醒期躁动情况。对比2组苏醒期躁动发生情况，采用0～3级评分法。0级代表安静、合作，不躁动；1级代表肢体有躁动，经语言安慰可改善；2级代表无刺激，时有躁动，具有反抗表现，并有试图拔除导尿管等操作；3级代表激烈挣扎，需多人看护。（4）苏醒期尿道刺激反应程度。对比2组苏醒期尿道刺激反应程度，采用1～3级评分法。0级代表完全无不适；1级代表轻微不适；2级代表中度不适，有尿急尿痛、下腹憋胀等不良反应；3级代表重度不适，刺激难以忍受。（5）并发症。对比2组并发症发生情况，包括后腹膜积液、腹腔积液、急性肺水肿及胸腔积液等。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术指标水平对比观察组手术时间、灌流时间短于对照组，灌流量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 2组术前及术后血流动力学指标水平对比 2组术前CVP、HR、CO、SV、TFC水平相比，差异无统计学意义（P>0.05）；2组术后HR、CO、SV水平相比，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后CVP、TFC水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 2组苏醒期躁动发生情况对比观察组苏醒期躁动发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 2组苏醒期尿道刺激反应程度对比观察组苏醒期尿道刺激反应程度轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 2组并发症发生情况对比观察组并发症发生率低于对照组，差异统计学有意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

肾结石作为泌尿系统的常见病之一，是尿中晶体物质在肾脏内异常聚集所致，多发于青壮年男性[5-6]。清除结石、促进泌尿系统功能的恢复是临床治疗肾结石的关键。以往临床通常采取药物及冲击波碎石等保守措施进行肾结石的治疗，但随着结石直径与数量的增加，保守治疗的获益往往不甚理想，需开展手术治疗。开放手术与PCNL均是既往治疗肾结石的常用方法。随着医学技术的不断发展，PCNL等微创术式因具有创伤小、结石清除率高及术后恢复快等优势，逐渐在肾结石的治疗中得到广泛应用[7-8]。

PCNL作为一种创伤性治疗方法，其治疗效果易受到多方面的影响，术中操作不当不仅会影响疗效，还会增加术后并发症发生风险[9-10]。PCNL术中需以一定压力和速度的质量分数为0.9%的氯化钠注射液对肾盂进行配合灌洗，以冲出细小的结石碎片，获得清晰的操作视野[11-12]。当前临床尚未明确PCNL术中灌流量，在减少灌流量对手术的影响方面效果不甚理想。本研究中，观察组手术时间、灌流时间短于对照组，灌流量少于对照组（P<0.05），说明灌注液量增加，PCNL患者的手术时间、灌注时间也会随之延长。观察组术后CVP、TFC水平均低于对照组（P<0.05），提示灌流量增加，灌流液吸收量也随之增多。解剖学中，肾脏位于后腹膜，毗邻胸膜腔与腹膜腔，肾穿刺造瘘的过程中可能对胸膜及腹膜造成损伤，诱发液气胸、腹腔及后腹膜积液。肾周的组织水肿可通过胸、腹膜渗透入胸、腹腔，造成胸腔、腹膜腔积液。TFC主要反映肺组织含水量的变化。本研究结果显示，观察组TFC水平随着灌流时间的延长、灌流液用量的增加而升高。肺循环系统属于低压系统，肺血管壁較薄，易受各种压力的影响而变化。PCNL术中灌流液的吸收，会增加容量负荷及组织间隙含水量，进而导致肺组织含水量增加。观察组苏醒期躁动发生率、并发症发生率低于对照组，苏醒期尿道刺激反应程度轻于对照组（P<0.05），提示采用<40 L的灌流量在PCNL患者中具有较好的应用效果，能改善术后苏醒情况，降低并发症发生率。质量分数为0.9%的氯化钠注射液灌注过程中，存在着一定量的灌注液吸收情况。对于机体器官代偿功能正常的患者而言，少量的液体吸收不会引起血流动力学的剧烈改变，灌注液吸收相关的并发症发生风险较低。随着手术时间的延长与灌注液量的增加，灌注液吸收量升高，对患者的术后恢复产生负面影响。因此PCNL术中应对灌流量进行严格管理，并注意控制灌流速度、压力，以减少患者术后苏醒期躁动的发生，减轻苏醒期尿道刺激程度，改善患者预后。本研究纳入对象仅有82例，样本容量较小且观察时间较短，存在不足，后续研究中应扩大样本容量，延长观察时间，深入分析患者情况，为临床提供有效指导。

综上所述，灌流量的增加可对PCNL患者的血流动力学造成负面影响，术中应对灌流量进行严格控制，尽可能减少对患者术后苏醒的影响，降低并发症发生率。

参考文献

[1] 赖锦源，卢凯鑫，刘昌毅，等.肾脏incool-3D立体影像技术在复杂肾结石经皮肾镜碎石取石术中的应用：前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2021，21（9）：776-781.

[2] 梁俊峰，邢家伟，刘旭，等.超微通道经皮肾镜取石术与输尿管软镜碎石术治疗肾结石的研究[J].腹腔镜外科杂志，2021， 26（10）：789-792.

[3] 焦常宝，吴齐，徐兵，等.微通道和标准通道经皮肾镜碎石术对肾结石患者血流动力学和血气分析的影响[J].河北医学，2019，25（6）：886-890.

[4] 席俊华，张艳斌，吴畏，等.微通道经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术与双通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2019，34（10）：820- 822，825.

[5] 汪彬，许景东，项华.经皮肾镜联合输尿管软镜治疗对复杂性肾结石BMG、BUA的影响及临床疗效分析[J].国际泌尿系统杂志，2019，39（1）：60-63.

[6] 杜建平，刘亮程，黄贵闽，等.斜向下经上盏微通道经皮肾镜取石术在复杂性肾结石中的应用[J].中国微创外科杂志，2019，19（9）：853-855.

[7] 高飞，张鹤，许平，等.输尿管软镜联合体外冲击波取石术与部分无管化经皮肾镜取石术治疗复杂性鹿角形肾结石的疗效对比[J].中国中西医结合外科杂志，2020，26（6）：1146- 1149.

[8] 刘燚，王万东，周勇.输尿管软镜和经皮肾镜碎石取石术治疗一期经皮肾镜碎石取石术后肾结石残余患者的疗效及安全性对比[J].广西医学，2020，42（10）：1245-1247，1288.

[9] 赵国斌，刘鑫，唐玉红，等.3D打印技术在复杂肾结石患者经皮肾镜取石术中的应用[J].中国综合临床，2020，36（2）：135-138.

[10] 张履文，宋彦，费翔.逆行肾内手术与经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2021，42（7）：518-523.