针刺联合中药治疗缺血性卒中后认知障碍的疗效观察

黑丹丹，吴冠瑾，冯静静，马勇，任凯亮

(郑州颐和医院，郑州 450000)

缺血性卒中是临床常见脑血管疾病，是多因素导致的脑组织缺血及缺氧损伤，在中老年人群中多见，发生率逐年上升，临床表现为不同程度的神经功能损伤、肢体功能障碍、语言障碍、认知障碍等[1-2]。认知障碍是缺血性卒中最常见的并发症，卒中患者中认知障碍的发生率是正常人群的5～8 倍，近年缺血性卒中后认知障碍发生率高达56.6%，临床表现为不同程度的视空间功能、注意力、定向能力及记忆功能障碍，严重影响患者日常生活，需及时给予治疗措施[3-4]。缺血性卒中后认知障碍属中医学“痴呆”“健忘”等范畴，多由先天禀赋不足、机体虚弱、经络瘀滞及气血运行不畅所致。本研究采用针刺联合自拟滋阴通络汤口服治疗缺血性卒中后认知障碍，并观察其临床疗效及对患者β 淀粉样蛋白 1-42(amyloid β-protein 1-42，Aβ1-42)、胰岛素样生长因子1(insulin-like growth factor-1，IGF-1)、血小板内皮细胞黏附分子-1(platelet endothelial cell adhesion molecule-1，PECAM-1)和tau 蛋白水平及脑血流动力学的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2020年1月至2022年1月于郑州颐和医院治疗的缺血性卒中后认知障碍患者90 例，根据随机数字表法将患者分为联合组和对照组，每组45 例。联合组女20 例，男25 例;平均年龄(59±3)岁;平均病程(6.17±1.31)个月。对照组女19 例，男26 例;平均年龄(59±3)岁;平均病程(6.28±1.42)个月。联合组和对照组的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经郑州颐和医院医学伦理会审批通过。

1.2 纳入标准

符合缺血性卒中[5]及缺血性卒中后认知功能障碍[6]的诊断标准;中医辨证分型为瘀血阴络证[7];年龄40～85 岁;依从性良好;1 周内未予相关治疗;患者及家属签署同意书。

1.3 排除标准

合并恶性肿瘤、凝血功能障碍、免疫系统疾病、血液系统疾病及脏器功能不全者;合并严重精神疾病、听力或视力障碍、语言障碍等影响治疗及量表评估者;对本次药物过敏者;由其他疾病、药物等导致认知功能障碍者;妊娠期或哺乳期者;有针灸治疗禁忌者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予自拟滋阴通络汤口服治疗。生地15 g，茜草15 g，白蒺藜15 g，甘草9 g，丹参15 g，赤芍15 g，远志20 g，豨莶草12 g，鸡血藤20 g，当归15 g，酸枣仁15 g。中药制剂室统一煎药，每次200 mL，每日早、晚2 次服用。连续治疗3 个月。

2.2 联合组

在对照组口服滋阴通络汤基础上联合针刺治疗。选百会、四神聪、神庭、肝俞、太溪和风府穴。患者先取坐位或侧卧位，常规消毒针具及皮肤，采用0.30 mm×40 mm 一次性无菌针灸针，斜刺肝俞穴0.5 寸，直刺风府穴0.8 寸，得气后不留针;随后取仰卧位，采用相同的针灸针平刺百会、四神聪和神庭穴0.5 寸，直刺太溪穴0.8 寸。所有穴位均采取平补平泻手法，得气后留针30 min，每15 min 行针1 次。每日治疗1 次，每周治疗5 d，连续治疗3 个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 神经功能

治疗前后分别用中国卒中患者临床神经功能缺损程度量表(China stroke scale，CSS)评估。包含意识、手肌力、上肢肌力等，总分45 分，分数越高表示患者神经损伤越严重。

3.1.2 认知功能

治疗前后分别用蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)进行评估。共8 个项目，总分30 分，分数与认知功能呈正相关。

3.1.3 日常生活活动功能

治疗前后分别用功能综合评定量表(functional comprehensive assessment，FCA)和改良Barthel 指数(modified Barthel index，MBI)进行评估。FCA 包括对躯体功能(自我照料、括约肌功能及行走)和认知类(交流及社会认知)方面，共18 题，总分108 分，分数越高表示患者日常生活活动能力越好。MBI 共有入厕、进食、平地行走、床椅转移、上下楼梯、修饰、坐轮椅等项目，总分100 分，分数越高表示患者日常生活活动功能越好。

3.1.4 大脑动脉血流动力学指标

治疗前后分别采用经颅多普勒检测两组患者大脑动脉平均血流速度、血流最大峰值和血管阴力指数。

3.1.5 实验室指标

治疗前后分别抽取两组患者静脉血5 mL。采用酶联免疫吸附法检测正五聚蛋白 3(pentraxin 3，PTX3)、血管细胞黏附分子-1(vascular cell adhesion molecule-1，VCAM-1)、IGF-1、PECAM-1、Aβ1-42、补体C1q 肿瘤坏死因子相关蛋白9(complement C1q tumor necrosis factor-related protein 9，CTRP9)、可溶性CD40 配体(soluble CD40 ligands，sCD40L)、tau 蛋白的含量。试剂盒由天津阿斯尔生物科技有限公司提供。

3.2 疗效标准[7]

显效:临床症状明显改善，MoCA 评分提高20%。

有效:临床症状改善，MoCA 评分提高12%～20%。

无效:临床症状无改善，MoCA 评分提高低于12%。

总有效率＝[(显效＋有效)例数/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

用SPSS23.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，用配对样本t检验进行组内比较，独立样本t检验进行组间比较;不符合正态分布的采用U检验进行数据比较。计数资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

联合组总有效率为97.8%，高于对照组的88.9%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位:例

3.4.2 两组治疗前后神经功能、认知功能和日常生活活动功能比较

治疗前，两组MoCA、CSS、FCA 和MBI 评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组MoCA、FCA和MBI 评分均较同组治疗前升高(P＜0.05)，且联合组治疗后MoCA、FCA 和MBI 评分高于对照组(P＜0.05)。治疗后，两组CSS 评分均较同组治疗前降低(P＜0.05)，且联合组治疗后CSS 评分低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后神经功能、认知功能和日常生活活动功能比较(±s)单位:分

表2 两组治疗前后神经功能、认知功能和日常生活活动功能比较(±s)单位:分

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 对照组(45例)联合组(45例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后MoCA 15.51±3.16 20.49±4.141) 15.38±3.33 24.73±4.651)2)CSS 20.34±3.32 12.37±3.161) 20.69±3.59 8.18±2.141)2)FCA 42.61±10.43 58.49±14.411) 43.18±10.57 73.30±15.341)2)MBI 42.61±13.43 58.49±14.411) 43.18±13.57 73.30±15.341)2)

3.4.3 两组治疗前后CTRP9、VCAM-1、PTX-3 和sCD40L含量比较

治疗前，两组CTRP9、VCAM-1、PTX-3 和sCD40L含量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组CTRP9 含量均较同组治疗前升高(P＜0.05)，且联合组治疗后CTRP9 含量高于对照组(P＜0.05)。治疗后，两组VCAM-1、PTX-3 和sCD40L 含量均较同组治疗前降低(P＜0.05)，且联合组治疗后VCAM-1、PTX-3 和sCD40L的含量均低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后CTRP9、VCAM-1、PTX-3和sCD40L含量比较(±s)

表3 两组治疗前后CTRP9、VCAM-1、PTX-3和sCD40L含量比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 对照组(45例)联合组(45例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后CTRP9/(mg·L-1)0.45±0.12 0.56±0.131) 0.42±0.11 0.63±0.151)2)VCAM-1/(mg·L-1)2.63±0.55 2.11±0.341) 2.59±0.51 1.71±0.251)2)PTX-3/(mmol·L-1)12.56±1.89 10.23±1.321) 12.39±1.96 8.31±1.141)2)sCD40L/(ng·mL-1)3.90±0.90 3.03±0.471) 3.85±0.86 2.61±0.391)2)

3.4.4 两组治疗前后Aβl-42、PECAM-1、tau 蛋白和IGF-1 含量比较

治疗前，两组Aβl-42、PECAM-1、tau 蛋白和IGF-1含量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组Aβl-42 和IGF-1 含量较同组治疗前升高，差异有统计学意义(P＜0.05);且联合组治疗后Aβl-42 和IGF-1含量高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后，两组PECAM-1 和tau 蛋白含量较同组治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05);且联合组治疗后PECAM-1 和tau 蛋白含量低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后Aβl-42、PECAM-1、tau蛋白和lGF-1含量比较(±s)

表4 两组治疗前后Aβl-42、PECAM-1、tau蛋白和lGF-1含量比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 对照组(45例)联合组(45例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后PECAM-1/(µg·L-1)18.72±2.51 15.84±1.651) 18.59±2.42 13.02±1.321)2)Aβl-42/(pg·mL-1)142.51±20.01 165.93±17.261) 141.10±20.45 186.61±15.181)2)tau蛋白/(pg·mL-1)210.24±26.81 133.46±24.481) 211.43±27.76 115.05±20.341)2)IGF-1/(ng·mL-1)94.75±6.75 102.14±7.191) 94.32±6.30 113.05±10.011)2)

3.4.5 两组治疗前后大脑动脉血流动力学指标比较

治疗前，两组大脑动脉平均血流速度、血流最大峰值和血管阴力指数比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组大脑动脉血管阴力指数均较同组治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05);且联合组治疗后大脑动脉血管阴力指数低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后，两组大脑动脉平均血流速度和血流最大峰值均较同组治疗前升高，差异有统计学意义(P＜0.05);且联合组治疗后大脑动脉平均血流速度和血流最大峰值均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后大脑动脉血流动力学指标比较(±s)

表5 两组治疗前后大脑动脉血流动力学指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 对照组(45例)联合组(45例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后平均血流速度/(cm·s-1)28.27±1.18 32.17±2.491) 28.12±1.12 36.92±3.161)2)血流最大峰值/(cm·s-1)34.44±2.32 43.37±2.161) 34.59±2.25 47.18±3.241)2)血管阴力指数(%)82.13±4.33 74.21±2.711) 82.42±4.25 71.26±3.571)2)

4 讨论

缺血性卒中是临床常见疾病，发病因素多样，与患者长期吸烟、过食肥甘等不良饮食生活习惯，或与长期持续的脂代谢、血压异常、药物滥用、脑血管畸形、动脉炎、血液高凝状态等因素密切相关[8-9]。认知障碍是缺血性卒中最常见并发症，在缺血性卒中后3 个月发生率最高，6 个月时最低。缺血性卒中后认知障碍发病机制复杂，有脑血管性损害机制、脑神经退行性病变机制、炎症机制、遗传机制等[10-11]。卒中产生认知障碍与引起的损伤部位相关，如左侧大脑半球、额叶深部、右顶叶、左丘脑、左额颞叶等部位损伤可引起海马的损伤，进而易诱发认知障碍。缺血性卒中后认知障碍患者脑组织中会同时出现神经元脱失、神经纤维缠结、淀粉样沉积的老年斑等多种现象，脑脊液中tua蛋白水平升高，神经纤维变性，Aβ42 的沉积，引起脑脊液、脑组织中相关成分的改变;缺血性卒中后认知障碍的发生还与炎症有关，卒中患者脑部缺血缺氧损伤可激活B 淋巴细胞，促进B 淋巴细胞产生相应的抗体，参与缺血性卒中后认知障碍的发生[12-15]。

缺血性卒中后认知障碍属中医学“痴呆”“健忘”“呆证”等范畴，与患者先天禀赋不足、机体虚弱、经络瘀滞及气血运行不畅相关;脑为奇恒之府，有髓汇聚，卒中后“呆证”的重要病理过程为瘀血入络，当患者脑络伴随瘀血，可导致气血运行不畅，脑髓无以滋养，神机失用，产生认知障碍和神经损伤;若患者伴随阴虚，阴虚则火旺，津液损耗，则血液黏稠，产生瘀血，瘀滞经络，加重病情[16-18]。本研究针刺所用百会穴属督脉，有调理经气、疏通经络和开窍益智的作用;四神聪穴为经外奇穴，可通窍养神和健脑益智;神庭穴属督脉，可调节全身阳经之气，常用于治疗窍闭神匿、呆病、记忆力减退等疾病;肝俞穴属太阳膀胱经穴，有通调气血、聪神明及达情志的作用;太溪穴属足少阴肾经，可滋阴和益精填髓;风府属督脉，可疏通经络和通关开窍。诸穴合用，有疏通经络、调理经气及开窍健脑的功效。自拟滋阴通络汤中丹参活血化瘀通络和养心安神，生地养血滋阴，共为君药;远志开窍醒脑及安神益智，赤芍活血化瘀通络，同为臣药;酸枣仁生津及养心安神，鸡血藤补血活血通络，白蒺藜行气活血，茜草活血通经活络，豨莶草疏通经络，当归活血化瘀并补血调经，均为佐药;甘草益气复脉及调和诸药，为使。诸药合用，共达滋阴养血、活血化瘀通络及开窍益智之功。酸枣仁中生物碱、脂肪酸等化学成分具有增强学习记忆能力、抗炎等药理作用，还可调节神经递质、中枢神经系统及细胞因子[19];远志中寡糖酯类、三萜类、双苯吡酮类等化学成分，可益智、抗炎、保护神经[20]。

CTRP9 可改善能量代谢、促进血管舒张，改善脑缺血产生的炎症损伤;VCAM-1 可介导炎症细胞与内皮细胞，促进炎症细胞向病变部位迁移，诱发炎症;PTX-3是新型的炎症标志物;sCD40L 可增强炎症反应，促进释放活性氧、炎性因子等毒性物质[21]。本研究结果表明，联合组CTRP9 含量较对照组明显高，VCAM-1、PTX-3、sCD40L 含量较对照组明显低，说明针刺联合滋阴通络汤治疗缺血性卒中后认知障碍患者，可抑制机体炎症。PECAM-1 可控制中性粒细胞迁移，在迟发性脑萎缩、脑组织免疫细胞浸润、脑组织细胞缺血性损伤中发挥重要作用;脑组织损伤可促进分泌IGF-1;当患者产生缺血性卒中后认知障碍，脑脊液中Aβ1-42 水平升高，血液中Aβ1-42 降低;tau 蛋白沉积可加重患者病情[22]。联合组Aβ1-42 和IGF-1 含量较对照组明显高，PE-CAM-1 和tau 蛋白含量较对照组明显低，说明针刺联合滋阴通络汤治疗缺血性卒中后认知障碍患者，可调节Aβ1-42、IGF-1、PE-CAM-1 和tau 蛋白水平。联合组大脑动脉血管阴力指数低于对照组，大脑动脉平均血流速度和血流最大峰值均高于对照组，说明针刺联合滋阴通络汤治疗缺血性卒中后认知障碍可改善脑血流动力学。联合组治疗后MoCA、FCA 和MBI 评分较对照组高，CSS 评分较对照组低，说明针刺联合滋阴通络汤治疗缺血性卒中后认知障碍可提高神经功能、认知功能及日常生活活动能力，提高临床疗效。

综上所述，针刺联合口服滋阴通络汤治疗缺血性卒中后认知障碍可改善患者的神经功能、认知功能和日常生活活动能力，改善大脑动脉血流动力学，疗效优于单纯口服滋阴通络汤治疗;同时可抑制机体炎症反应，调节Aβ1-42、IGF-1、PECAM-1 和tau 蛋白的水平。