乳腺癌新辅助化疗后病理未完全缓解患者预后及复发转移的危险因素分析

高方方 陈彬洁 谭启杏 黄真 卢伟锋 韦长元

作者单位：570100 海口1海南医学院第一附属医院乳腺外科；530021 南宁2广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）是乳腺癌治疗手段之一，在提高保乳率以及改善患者生活质量的同时也使在体内监测肿瘤对全身治疗的反应成为可能［1-3］。研究表明，NAC 与术后辅助化疗对乳腺癌患者生存率的影响并无区别，但NAC 后获得病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）的患者较未获得pCR 的患者往往拥有更好的预后［4-6］。当前对pCR 的定义尚无统一标准，但目前最常见的pCR 定义为NAC 后在乳腺和腋窝淋巴结中无浸润性癌残留，允许存在原位癌成分，即T0/TisN0。乳腺癌患者接受NAC 后的pCR 率通常为20%～40%，但仍有相当一部分患者在NAC 后未能获得pCR，相较于pCR患者，NAC后病理未完全缓解（non-pathologic complete response，non-pCR）患者的局部复发和远处转移风险更高［7-8］。本研究旨在探讨non-pCR 乳腺癌患者预后以及出现复发转移的危险因素，以期为临床上早期识别高危患者及制定个体化治疗方案提供指导。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年1月至2020年12月就诊于广西医科大学附属肿瘤医院乳腺外科及2020 年1 月至2022 年12 月就诊于海南医学院第一附属医院乳腺外科诊治的500 例乳腺癌患者。纳入标准：⑴经空芯针穿刺活检，组织病理证实为浸润性乳腺癌的女性患者；⑵在院内接受NAC，并在NAC 后接受手术治疗；⑶术后病理资料完整。排除标准：⑴隐匿性乳腺癌、炎性乳腺癌、乳腺Paget's 病；⑵首诊切检或部分切检的患者；⑶仅接受1～2 个周期NAC 的患者；⑷治疗前经检查评估提示远处转移的患者；⑸合并其他恶性肿瘤的患者。本研究通过广西医科大学附属肿瘤医院伦理委员会（伦理号：LW2023153）及海南医学院第一附属医院伦理委员会（伦理号：2023-KYL-103）的伦理审查标准，并获得患者知情同意。

1.2 观察指标及随访

分别对两个医院的病案数据库进行查询、筛选，主要采用电话及门诊随访，收集患者信息资料，包括患者一般临床资料，如入院时间、性别、年龄、月经状态、肿瘤大小、腋窝淋巴结状态、组织学分级、免疫组化结果、NAC 方案、手术方式、MP（Miller-Payne）分级、是否有脉管癌栓及神经侵犯、清扫腋窝淋巴结个数及阳性淋巴结个数、术后是否行放疗等。随访数据，包括末次随访时间、有无局部复发和（或）远处转移（以下简称复发转移）、复发转移的部位及时间、死亡日期等。其中局部复发定义为同侧乳腺、胸壁或区域淋巴结肿瘤复发；远处转移通过临床、影像学表现和（或）病理检查来诊断，包括远处转移器官及远处淋巴结转移。无病生存期（disease-free survival，DFS）定义为从手术至第一次确诊局部复发或远处转移的日期，或无复发转移患者的死亡日期以及无复发转移存活患者的末次随访日期。总生存期（overall survival，OS）定义为手术至患者死亡的日期或存活患者的末次随访日期。pCR 定义为新辅助治疗后乳腺癌原发病灶及腋窝淋巴结无浸润性癌残留，允许存在原位癌成分，即T0/TisN0。Non-pCR 定义为术后病理显示乳腺原发病灶肿瘤和（或）腋窝淋巴结有浸润癌残留。

1.3 判读标准

1.3.1 免疫组织化学法判读标准 通过免疫组织化学法评估雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）表达情况，当≥1%的肿瘤细胞核中ER、PR 染色呈阳性判定为为阳性，反之则为阴性。HER2判定：“-”和“+”为阴性；“3+”为阳性；“2+”为不确定，须进行荧光原位杂交技术（fluorescence in situ bybridization，FISH）检测进一步判定，FISH 检测中当HER2/CEP17比值≥2.0或平均拷贝数/细胞≥6.0 时为HER2 阳性；当HER2/CEP17比值＜2.0且平均拷贝数/细胞＜40时为HER2阴性；当HER2/CEP17 比值＜20 且平均拷贝数/细胞≥4.0但＜6.0时，FISH检测结果为不确定［9］。

1.3.2 MP分级 所有患者接受NAC后的手术标本均按照MP 分级系统进行病理评估：浸润癌细胞无改变或仅个别癌细胞发生改变为1 级；浸润癌细胞轻度减少，但癌细胞减少不超过30%为2 级；浸润癌细胞减少30%～90%为3 级；浸润癌细胞显著减少，超过90%，或仅残存散在的小簇状癌细胞或单个癌细胞为4 级；原肿瘤部位未见浸润性癌细胞为5 级，允许存在导管原位癌［10-11］。

1.3.3 乳腺癌的分子分型 Luminal A 型：ER 阳性和PR≥20%，HER2 阴性，Ki-67＜14%；Luminal B 型HER2阴性型：ER 阳性，PR＜20%或PR 阴性，HER2 阴性，Ki-67≥14%；Luminal B 型HER2阳性型：ER阳性，任意PR，HER2 阳性，任意Ki-67；HER2 过表达型：ER 阴性、PR 阴性，HER2 阳性，任意Ki-67；三阴型：ER 阴性、PR阴性，HER2阴性，任意Ki-67。

1.4 新辅助化疗方案

本研究采用《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）》［12］中对各分子分型乳腺癌的标准NAC方案，包括含蒽环类、含紫杉类化疗方案、蒽环联合紫杉类方案，具体如下：⑴AC-T：吡柔比星60 mg/m2或表柔比星100 mg/m2d1+环磷酰胺600 mg/m2d1 序贯多西他赛100 mg/m2或紫杉醇175 mg/m2d1，2周或3周。⑵TAC：多西他赛75 mg/m2或紫杉醇125 mg/m2d1+吡柔比星50 mg/m2或表柔比星75 mg/m2d1+环磷酰胺600 mg/m2d1，3 周。⑶XAC-XT：卡培他滨950 mg/m2，口服，1天2次，第1～14天，吡柔比星60 mg/m2或表柔比星100 mg/m2d1+环磷酰胺600 mg/m2d1 序贯卡培他滨950 mg/m2，口服，1天2次，第1～14天+多西他赛100 mg/m2或紫杉醇175 mg/m2d1，3周。⑷FEC-T：氟尿嘧啶500 mg/m2d1+表柔比星100 mg/m2d1+环磷酰胺500 mg/m2d1 序贯多西他赛100 mg/m2d1 或紫杉醇175 mg/m2d1，3 周。对于HER2 阳性乳腺癌患者，建议在新辅助治疗阶段使用含有曲妥珠单抗的化疗方案。2020 年及之后则根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2020》中的推荐，建议HER2 阳性乳腺癌患者首选曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，具体方案：曲妥珠单抗首剂8 mg/kg，之后曲妥珠单抗6 mg/kg d1+帕妥珠单抗首剂840 mg，之后帕妥珠单抗420 mg d1，6 周方案［13］。所有患者最终的化疗方案选择根据患者的临床分期、身体状况、医师建议以及患者的接受程度等综合考虑而定。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。采用Kaplan-Meier 生存曲线和log-rank 检验对pCR 和non-pCR 患者的生存状况进行比较，采用Cox 比例风险模型分析影响non-pCR患者复发转移的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床及病理特征

根据纳入标准及排除标准，本研究最终纳入500例患者。在所有患者中年龄≤35岁共67例；未绝经的患者326例，占65.2%；NAC 前腋窝淋巴结阳性的患者362 例；最常见的乳腺癌类型为Luminal B（HER2 阴性）型，占37.2%；最常见的NAC 方案为蒽环类联合紫杉类（A+T），占57.8%；65（13.0%）例患者在NAC 后选择保乳，93.0%患者在NAC 后都接受了腋窝淋巴结清扫；共有335例患者接受术后辅助放疗，见表1。

2.2 新辅助化疗患者的预后

本研究中位随访时间为38个月（范围：6～81个月），中位DFS 及OS 均未到达。整体人群的5 年DFS 率和OS 分别为83.3%和83.7%。NAC 后共97 例患者获得pCR，pCR 率为19.4%；403 例患者在NAC 后未获得pCR。在所有接受NAC 的患者中，Luminal B（HER2阳性）型乳腺癌的pCR 率最高（41.2%），其次为HER2过表达型乳腺癌（35.1%）。pCR 和non-pCR 患者5 年的DFS 率分别为91.9%与81.2%（P=0.003），5 年的OS率分别为96.1%与81.6%（P=0.007），见图1A～B。

图1 pCR与non-pCR患者在NAC后的DFS与OSFig.1 DFS and OS for pCR and non-pCR patients after NAC

2.3 复发转移情况

截至2023 年6 月30 日，共有71 例患者出现复发转移，复发转移率为14.2%。其中pCR 患者复发转移4 例，复发转移率为4.1%；non-pCR 患者复发转移67 例，复发转移率为16.6%。复发转移与无复发转移患者的5 年OS 率分别为93.4%和39.3%（P＜0.001）。见图2。

图2 复发转移与无复发转移患者在NAC后的OSFig.2 OS for recurrence and metastasis patients and non-recurrence and metastasis patients after NAC

2.4 non-PCR患者复发转移的单因素及多因素分析

单因素Cox 回归分析结果显示，non-pCR 患者在NAC后出现复发转移与年龄、临床肿瘤T分期、组织学分级、Ki-67指数、术后Ki-67指数的变化及病理N 分期（pathologic N stage，pN）有关（均P＜0.05）。将上述筛选出来有意义的变量进行多因素回归分析，结果显示，相较于年龄≤35 岁的non-pCR 而言，年龄＞35 岁（HR=0.393，95%CI：0.220～0.701）是non-pCR 术后复发转移的保护因素，而组织学分级3 级（HR=3.568，95%CI：2.050～6.210）、高Ki-67指数（HR=2.742，95%CI：1.528～4.921）、术后Ki-67 指数的升高（HR=5.349，95%CI：2.470～11.586）及高pN分期（HR=6.716，95%CI：2.922～15.436）是non-pCR患者术后复发转移的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 non-pCR患者复发转移的单因素及多因素Cox回归分析Tab.2 Univariable and multivariable Cox regression analysis for recurrence and metastasis in non-pCR patients

3 讨论

本研究对来自两个中心的500 例乳腺癌患者的临床及病理特征进行回顾性分析，探讨non-pCR 患者术后出现复发转移的危险因素。与既往多项研究所报道的结果相一致，本研究也表明了乳腺癌患者在NAC后获得pCR可使远期生存获益，显著延长患者的DFS 和OS，而且相较于pCR 患者，NAC 后non-pCR 患者的复发转移率更高（4.1%vs16.6%），进一步对403例non-pCR患者进行分析，发现年龄≤35岁、组织学分级3级、Ki-67 ＞30%、术后Ki-67 指数升高及pN 高分期是non-pCR患者术后复发转移的独立危险因素。

众所周知，年龄是乳腺癌患者的预后指标，年轻乳腺癌患者一般预后不良。根据复旦大学肿瘤附属医院的数据统计结果显示，我国年龄小于40 岁的乳腺癌患者占所有乳腺癌的14.9%，小于35 岁者占6.5%，且这一比例呈逐年上升趋势［14］。HAQUE 等［15］在对14 000 例患者进行回顾性分析时也发现年龄不仅是乳腺癌患者远期预后的独立影响因素，还是预测non-pCR患者复发转移的独立危险因素。本研究结果显示也发现，与中老年non-pCR 患者相比，年轻non-pCR患者的复发转移风险更高，两组的复发转移率分别为14.8%（51/344）与27.1%（16/59），表明年龄≤35岁是新辅助化疗后non-pCR患者复发转移的危险因素。

肿瘤组织学分级通常根据肿瘤组织的分化程度进行分级，乳腺癌的分化程度与预后有着密切的关系，这一结论已在多项研究中被证实，如WERUTSKY等［16］对来自9 个前瞻性临床研究的10 075 例乳腺癌患者进行汇总分析，发现组织学分级是乳腺癌患者NAC后复发的独立危险因素，组织学分级越高患者的预后越差。另有一研究对1 009例接受新辅助治疗的乳腺癌患者进行回顾性分析，证实组织学分级是影响non-pCR 患者预后的独立因素［17］。本研究中，高组织学分级的non-pCR 患者术后出现复发转移的风险约是低组织学分级患者的4 倍，表明了组织学分级是non-pCR患者复发转移的独立危险因素。

Ki-67 指数代表肿瘤的增殖指数，Ki-67 阳性表达率高一般反映肿瘤细胞的增殖活性强，肿瘤恶性程度高，患者预后差［18］。一项纳入12 155 例乳腺癌患者的Meta分析显示，Ki-67高表达的患者均具有较高的复发转移风险，且与腋窝淋巴结阳性的状态无关［19］。同样，本研究也发现Ki-67 指数是non-pCR 患者术后复发转移的危险因素，在复发转移的67例non-pCR患者中Ki-67高达表患者为48例（71.64%），Ki-67高达表患者的复发转移率为20.25%（48/237），而这一比例在Ki-67低表达患者中为11.45%（19/166）。

NAC后残余肿瘤组织的Ki-67指数也是影响的预后独立因素［20］。本研究对NAC 后Ki-67 指数的变化程度进行了分析，结果表明Ki-67的变化程度是non-pCR患者术后复发转移的独立危险因素，NAC 后Ki-67 指数升高的non-pCR 患者术后出现复发转移的风险也显著提升，而NAC 后Ki-67 降低超过20%则显著降低non-pCR 患者术后复发转移的风险，ZHANG 等［21］也得出类似结果。提示乳腺癌患者在NAC后检测Ki-67的变化可能是预测non-pCR者复发转移的有效手段。

腋窝淋巴结的转移与转移数量是乳腺癌患者最重要的预后指标之一。患者的生存期、局部复发或远处转移等都与腋窝淋巴结的转移数目密切相关。COLLEONI 等［20］对乳腺癌患者术后不同的淋巴结转移个数进行预后分析，结果显示淋巴结转移个数为0个、1～3 个、≥4 个的5 年DFS 率分别为71%、67%、49%，且淋巴结转移个数与复发风险呈正相关。本研究也得到了同样的结果，表明了pN 是non-pCR 患者复发转移的独立危险因素，pN 高分期意味着高复发转移风险及更差的DFS及OS。

本研究通过对两个中心NAC 后non-pCR 的乳腺癌患者的临床及病理特征进行回顾性分析，筛选出了影响non-pCR 患者术后出现复发远处转移的危险因素，其中NAC 后获得pCR 可改善乳腺癌患者的DFS和OS；年龄≤35 岁、组织学分级3 级、Ki-67＞30%、术后Ki-67指数升高及pN高分期会导致non-pCR的患者术后复发转移的风险增加，因此在制定此类高危患者的后续辅助治疗方案时应更加慎重。但本研究仍存在一定局限性，如随访时间较短，导致阳性事件的发生率不高，这可能会低估某些指标在复发转移中的作用。因此，今后仍需增加随访时间，进一步验证现有的影响指标，才能为乳腺癌患者制定个体化的治疗方案提供更有力的证据支持。