CT血管造影双期扫描对左心耳血栓的诊断价值

[摘" "要]" "目的：探讨CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）双期扫描在非瓣膜性房颤患者中诊断左心耳血栓的应用价值。方法：非瓣膜性房颤患者104例，行左心耳CTA双期扫描和经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查，以TEE诊断为“金标准“，分别计算CTA扫描第一期和第二期诊断左心耳血栓的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断符合率，采用Kappa检验评价CTA扫描与TEE诊断结果的一致性。结果：104例患者中CTA第一期扫描诊断左心耳内血栓28例，无血栓76例，第二期扫描诊断血栓15例，无血栓89例。CTA第一期扫描诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断符合率分别是100%，83.52%，46.43%，100%，85.58%，与TEE诊断一致性Kappa值0.559。第二期扫描诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断符合率分别是100%，97.80%，86.67%，100%，98.08%，与TEE诊断一致性Kappa值0.918。结论：CTA双期扫描诊断左心耳血栓具有很好的敏感度和阴性预测值，特异度、阳性预测值、准确率均较高，排除血栓后无需进一步行TEE检查。

[关键词]" "左心耳；血栓；CT血管造影；双期扫描；非瓣膜性心房颤动

[中图分类号]" "R445.3 [文献标志码]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.05.021

心房颤动（房颤）是常见的心律失常，致残率、致死率高，已成为危害人类健康的重要公共卫生问题。房颤发病率为1%～2%[1]，随着年龄增长发病率有所增加。房颤时患者心房失去收缩功能，导致血液瘀滞和血凝块形成，血栓脱落后可引发栓塞事件[2]。左心耳（left atrial appendage，LAA）是房颤患者血栓形成的常见部位，早期、准确检测左心耳内是否存在血栓是避免血栓栓塞事件的重要方法，在肺静脉电隔离术和左心耳封堵术术前评估中尤为重要。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是目前临床上诊断左心耳血栓的“金标准”，但该方法属于侵入性检查，存在一定风险，检查结果准确率有赖于操作者的技术水平[3]。CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）和三维重建技术是近年来新兴的无创性检测左心耳血栓的成像方式，能敏感识别小血栓，但单纯早期成像无法区分血栓或循环淤血，特异性和阳性预测值较低[4-6]。本研究选择2022年7月—2024年6月在我科住院的非瓣膜性心房颤动患者113例，分析CTA双期扫描在左心耳血栓诊断中的应用价值。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "非瓣膜性心房颤动患者113例，行心脏CTA双期检查和TEE检查，两项检查间隔时间小于48小时。有9例患者因CT图像不清晰不能满足诊断需求而被剔除，最终纳入104例患者，其中男性60例，女性44例，平均年龄（74.0±7.4）岁。纳入标准：（1）年龄大于18周岁；（2）临床诊断为非瓣膜性心房颤动，包括阵发性、持续性、长程持续性和永久性房颤；（3）CT扫描图像质量良好，能满足临床诊断要求；（4）临床资料完整；（5）患者及家属签署知情同意书。排除标准：（1）严重肺、肝、肾功能不全，甲状腺功能异常；（2）严重心律失常或心动过速；（3）正在服用二甲双胍；（4）对造影剂或碘过敏；（5）孕妇。本研究通过医院医学伦理委员会批准（2022-kY15）。

1.2" "检查方法

1.2.1" "CTA双期扫描：采用西门子SOMATOM Force双源CT机进行扫描。患者仰卧位，足先进，双手上举，保持体位不动，扫描范围从气管分叉至膈肌。扫描条件：探测器准直192×0.6 mm，管电压100 kV，自动电流调制，间距0.15，FOV：200 mm。采用迭代重建算法，标准重建模式，重建层厚0.5 mm，间隔0.5 mm，回顾性心电图门控。患者多次屏气练习后，以3.5 mL/s速率静脉推注75 mL碘造影剂（Iobitridol 350，Guerbet，France），然后以4 mL/s速率推注生理盐水。第一期采用阈值自动触发扫描方式，监测层置于左心房中部。触发阈值100 Hu，触发延迟时间6 s。第一期扫描结束后，延迟6 s行第二期扫描，然后将重建后图像传输到工作站。由2名有经验的影像学医师采用双盲法进行独立诊断，对第一期和第二期图像上的左心耳充盈缺损进行评估，如有分歧通过商议达成一致意见。分为无充盈缺损、假性充盈缺损（在第一期图像上可见充盈缺损，但在第二期图像上消失，见图1）或持续性充盈缺损（在第一期和第二期图像上均可见充盈缺损，见图2）。CTA血栓形成定义：为扫描图像中左心耳显示充盈缺损，缺损部分密度与周围组织存在明显差异。

1.2.2" "TEE检查：采用彩色超声诊断系统（ACUSON SC2000，SIEMENS）和Z6Ms探头（频率2～7 MHz）进行经食管超声检查。检查前患者禁食禁水≥6 h，口服盐酸利多卡因胶浆进行咽部局部浸润麻醉，患者取左侧卧位，经食管伸入超声探头。当探头插入距门齿30～35 cm 时，调整探头角度，以0°～180°全面扫查左心耳，观察左心耳形态及有无血栓。血栓诊断标准：多个切面均显示边界清晰的团块状低回声或等回声，与周围组织密度明显不同。自发性超声显影（spontaneous echo contrast，SEC）则为漩涡样运动的“云雾状”回声[7]。

1.3" "统计学处理" "应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。以TEE检查结果为标准，计算CTA双期扫描诊断左心耳血栓的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断符合率。应用Kappa检验评价两种检查方法诊断左心耳血栓的一致性。

2" "结" " " 果

非瓣膜性心房颤动患者104例中在第一期扫描发现左心耳充盈缺损28例，诊断为左心耳内血栓，无血栓76例，第二期扫描仍显示充盈缺损15例，无血栓89例，其中13例患者在第二期扫描中充盈缺损征象消失，考虑为血流淤滞。15例持续性充盈缺损患者中13例经食道超声证实左心耳内存在血栓，2例排除血栓。无论被CTA第一期还是第二期扫描排除血栓的患者在TEE检查中也未见血栓。第一期扫描结果与TEE结果一致性Kappa值为0.559，第二期扫描结果与TEE一致性Kappa值为0.918（见表1）。CTA诊断左心耳内血栓敏感度和阴性预测值均为100%，CTA第一期扫描诊断左心耳内血栓特异度83.52%，阳性预测值46.43%，诊断符合率85.58%。第二期扫描特异度97.80%，阳性预测值86.67%，诊断符合率98.08%（见表2）。

3" "讨" " " 论

房颤时由于心房无规律颤动，失去正常的收缩与舒张功能，左心耳由于其特殊的长钩状盲端结构，血液容易发生淤滞而形成血栓[8]。TEE检查将超声探头置入食管，避开胸壁、肋骨、肺、气管等干扰，从心脏后方清晰显示左心耳，是目前诊断左心耳血栓的“金标准”[9]。TEE为有创性检查，患有食管疾病者不能耐受该检查，导致临床应用受限。

CT血管造影具有良好的三维空间和时间分辨率，能十分敏感地识别左心耳内小血栓，双期扫描技术还能排除由于心律不齐、心律过快引起的CT图像错位[10]，即使房颤患者也可获得满足诊断的图像，成为了解左心耳形态和结构的可靠方法。

本研究发现，无论是CTA第一期扫描，还是第二期扫描，检测左心耳内血栓的敏感度和阴性预测值均为100%，与大部分研究的结果一致[11-12]。第二期扫描诊断血栓的特异度由第一期扫描的83.52%提升至97.80%，阳性预测值由46.43%提高至86.67%，诊断符合率由85.58%提升至98.08%，双期扫描诊断与TEE检查结果一致性较好（Kappa值0.918）。在CT上左心耳内血栓表现为充盈缺损。然而，超声检查中看到房颤时血流缓慢引起的自发性超声显影在CT图像上可造成明显的充盈缺损。这种假性充盈缺损代表造影剂与血液未完全混合。单相CT扫描可能很难区分血栓和循环瘀血引起的假性充盈缺损，而延迟扫描则有助于两者的区分，降低假阳性率，提高诊断的特异度和阳性预测值。

本研究进一步分析显示，第一期扫描发现左心耳充盈缺损28例，经第二期扫描仍有15例充盈缺损而诊断为血栓形成。另13例第二期扫描显示左心耳充盈均匀，排除血栓存在。这13例患者左心耳容积明显增大，左室射血分数较低，可能与左心耳内血流充盈速度减慢、血流瘀滞有关。在第一期增强扫描时造影剂未能充盈整个左心耳而形成充盈缺损，随着时间延长，在第二期扫描时造影剂均匀充盈整个左心耳，从而排除血栓。有研究认为，左心耳血液流速降低和孔径增大是非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的独立危险因素[13]。因此，第一期增强扫描中的假阳性可能是非瓣膜性房颤患者左心耳血栓形成的高危因素。GUO等[14]也发现，CTA中假阳性是房颤患者血栓栓塞事件的独立危险因素。本研究中CTA双期扫描有2例假阳性，原因是这2例患者左心耳形态结构复杂，具有丰富的梳状肌和发达的肌小梁，可能造成造影剂充盈不充分、不均匀，形成图像中充盈缺损而误诊为血栓。

综上所述，CTA双期扫描诊断左心耳血栓具有很好的敏感度和阴性预测值，特异度、阳性预测值、准确率均较高，排除血栓后无需进一步行TEE检查。

[参考文献]

[1] EUROPEAN HEART RHYTHM ASSOCIATION，EUROPEAN ASSOCIATION FOR CARDIO-THORACIC SURGERY，CAMM A J，et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation： the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology （ESC）［J］. Eur Heart J，2010，31（19）：2369-2429.

[2] PETERSEN P. Thromboembolic complications in atrial fibrillation［J］. Stroke，1990，21（1）：4-13.

[3] 杨凯，宋燕燕，陈秀玉，等. 心尖肥厚型心肌病合并与不合并左心室心尖部室壁瘤的临床及心脏磁共振成像特征比较［J］. 中国循环杂志，2020，35（7）：645-649.

[4] SHAPIRO M D，NEILAN T G，JASSAL D S，et al. Multidetector computed tomography for the detection of left atrial appendage thrombus： a comparative study with transesophageal echocardiography［J］. J Comput Assist Tomogr，2007，31（6）：905-909.

[5] KIM Y Y，KLEIN A L，HALLIBURTON S S，et al. Left atrial appendage filling defects identified by multidetector computed tomography in patients undergoing radiofrequency pulmonary vein antral isolation： a comparison with transesophageal echocardiography［J］. Am Heart J，2007，154（6）：1199-1205.

[6] DORENKAMP M，SOHNS C，VOLLMANN D，et al. Detection of left atrial thrombus during routine diagnostic work-up prior to pulmonary vein isolation for atrial fibrillation： role of transesophageal echocardiography and multidetector computed tomography［J］. Int J Cardiol，2013，163（1）：26-33.

[7] 宋群霞，王丽红. 经食管超声心动图对非瓣膜性房颤患者血栓形成危险因素的研究［J］. 中国超声医学杂志，2021，

37（3）：271-274.

[8] 杨洋，周微微，王祖禄，等. 实时三维经食管超声心动图及心脏血管造影在左心耳封堵术中应用价值［J］. 临床军医杂志，2022，50（5）：482-484，488.

[9] 郑茜王敏，冉海涛，苏蕾. 经食管超声心动图诊断先天性左心耳缺如1例［J］. 临床超声医学杂志，2024，26（1）：85-86.

[10] 杨丹丹，李建玲，韩华. 双时相3D SSFP成像技术在先天性心脏病大血管中的诊断价值分析［J］. 中国CT和MRI杂志，2019，17（3）：21-23，39.

[11] HUR J，KIM Y J，LEE H J，et al. Left atrial appendage thrombi in stroke patients： detection with two-phase cardiac CT angiography versus transesophageal echocardiography［J］. Radiology，2009，251（3）：683-690.

[12] HUR J，KIM Y J，NAM J E，et al. Thrombus in the left atrial appendage in stroke patients： detection with cardiac CT angiography—a preliminary report［J］. Radiology，2008，249（1）：81-87.

[13] LEE J M，SHIM J，UHM J S，et al. Impact of increased orifice size and decreased flow velocity of left atrial appendage on stroke in nonvalvular atrial fibrillation［J］. Am J Cardiol，2014，113（6）：963-969.

[14] GUO T J，XU Y F，DONG Y P，et al. Study on the correlation between 1-positive filling defect in LAA CT and LAA structure in patients with atrial fibrillation based on TEE［J］. Ann Noninvasive Electrocardiol，2023，28（1）：e13027.

[收稿日期] 2024-09-13

（本文编辑" "缪宏建）