枕下乙状窦后锁孔入路治疗舌咽神经痛的临床效果分析

[摘" "要]" "目的：分析枕下乙状窦后锁孔入路行显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）治疗舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）的临床效果。方法：回顾性分析行MVD治疗的舌咽神经痛患者32例临床资料，均采用枕下乙状窦后锁孔入路，对术后临床疗效进行评估。结果：32例患者中术后舌咽神经痛完全缓解31例（96.9%），部分缓解1例（3.1%）。随访时间3月～6年，有1例患者在术后3年内复发，表现为吞咽时颈前方轻微疼痛；1例术后出现轻微声音嘶哑，3月后恢复。结论：显微血管减压术是治疗舌咽神经痛的安全有效方法，治愈率高，复发率低，长期效果良好，术前进行影像学检查对于责任血管的判断至关重要。

[关键词]" "舌咽神经痛；枕下乙状窦后锁孔入路；显微血管减压术；疼痛缓解

[中图分类号]" "R616.2 [文献标志码]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.05.018

舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）是一种少见而顽固的疼痛综合征，主要特征是舌咽神经或迷走神经耳支及咽支分布区域反复发作的剧烈疼痛。舌咽神经痛发病率为三叉神经痛的0.2%～1.3%[1-2]，发病年龄40～80岁，70岁为发病高峰。根据疼痛发生部位可分为两型，鼓室型疼痛发自耳内，向咽喉放射，口咽型疼痛发自咽部，向内耳道放射。进食、打哈欠、说话、吞咽动作时会诱发疼痛[3]，疼痛特点为突发性、撕裂样、刀割样疼痛，大多持续数秒至数分钟，白天和晚上都可发作[4]。口服卡马西平有一定疗效，但复发率较高。目前舌咽神经痛的发病机制尚不清楚，可能与神经长期受压后脱髓鞘有关。显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）已成为舌咽神经痛首选手术方法[5-6]。本研究回顾分析2015年3月—2023年12月在南通大学第二附属医院神经外科治疗的舌咽神经痛患者32例临床资料，应用枕下乙状窦后锁孔入路显微血管减压术治疗，效果良好，报告如下。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "接受枕下乙状窦后锁孔入路显微血管减压术的舌咽神经痛患者32例，男性9例，女性23例；年龄56～75岁，平均66.7岁；病程3月～3.5年，平均2.2年；左侧痛19例，右侧痛13例；疼痛位于咽部22例（68.8%）、耳部7例（21.9%）、下颌部1例（3.1%）、咽部+耳部2例（6.3%）。入选标准：（1）符合《中国显微血管减压术治疗三叉神经痛和舌咽神经痛专家共识（2015）》中的诊断标准[7]；（2）药物治疗难以有效控制疼痛；（3）术前影像学检查已发现可疑责任血管；（4）入院后单纯采用MVD治疗。排除标准：（1）存在严重系统性疾病不能耐受全身麻醉手术；（2）继发性舌咽神经痛。本研究方案经南通大学第二附属医院伦理委员会批准。

1.2" "影像学资料" "术前核磁共振颅神经成像能提供可疑责任血管、颅神经脑池段长度、有无骨性结构遮挡、血管压迫类型等信息，完成术前评估。三维稳态进动快速成像序列（3 dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA）神经显示为稍低信号，责任血管显示更低信号的血管流空影。三维时间飞越磁共振血管成像（3 dimension-time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF MRA）血管显示为高信号，神经显示为等信号。3D-FIESTA与3D-TOF两种序列联合应用，可明确责任血管从属关系及走行，还可显示与神经的关系。

1.3" "手术方法" "采取枕下乙状窦后锁孔入路。患者全麻，采用公园长椅位，DORA头架固定，头部下垂10°，使切口位于平面最高点，同时向对侧轴向旋转15°，头前屈15°，下颏距胸骨上窝2～3 cm，对侧上肢自然下垂后固定于DORA头架。取耳后发际线内纵行直切口3～5 cm。注意保护枕动脉，在横窦与乙状窦交界处，体表定位即颧弓水平后延长线与二腹肌沟（乳突切迹）相交处，磨0.5 cm骨孔到硬脑膜，铣刀开1.5 cm类圆形骨瓣，硬脑膜无需悬吊。术中必须显露乙状窦后缘，以最小程度牵拉小脑。弧形切开硬脑膜并翻转向前，锐性剪开小脑水平裂、小脑桥脑裂蛛网膜，充分释放脑脊液，暴露颈静脉孔及后组颅神经。打开小脑延髓池，暴露舌咽神经全程，尤其是出桥延沟区域。术中采用脑干听觉诱发电位监测以避免听神经损伤。手术全程无牵拉操作，发现责任血管后将其充分游离，置入Teflon棉球减压，术中常需要多枚棉球协同垫开，以防血管复位。对复杂的动脉压迫可采取动脉血管袢反转移位后颅底硬膜悬吊解除压迫。术中避免反复牵拉神经纤维而造成损伤。排气后硬脑膜无张力严密缝合，骨瓣予钛板复位固定，逐层关颅，局部加压包扎。

1.4" "观察指标" "（1）责任血管分布。（2）疗效：采用数字评定量表（numerical rating scale，NRS）进行术前、术后疼痛评分，向患者发放数字卡尺，让患者自行测定疼痛程度。0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。术后即刻疼痛消失即为完全缓解；术后即刻疼痛评分降低即为部分缓解；术后疼痛无明显改善，甚至加重即为无效；疼痛在术后一段时间后出现即为复发。（3）术后并发症：包括声音嘶哑、吞咽功能障碍、饮水呛咳等。（4）复发：通过电话或门诊随访，观察疼痛是否复发。

2" "结" " " 果

2.1" "责任血管分布" "所有患者舌咽神经均存在明确的血管压迫，其中责任血管为小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）24例（75.0%）、PICA合并椎动脉（vertebral artery，VA）5例（15.6%）、VA 3例（9.4%）。

2.2" "疗效及术后并发症" "术前NRS疼痛评分5～6分23例，3～4分9例。术后患者舌咽神经痛完全缓解31例（96.9%），部分缓解（NRS评分1～2分）1例（3.1%）。术后随访时间3月～6年，平均（3.7±0.3）年，其中1例术后3年复发，表现为吞咽时颈前方轻微疼痛（NRS评分1～2分），未作进一步处理，继续随访。1例术后出现声音嘶哑，3个月后症状消失。

3" "讨" " " 论

原发性舌咽神经痛的病因尚未完全明确，一般认为血管对脑干根输入区（root enter zone，REZ）压迫是引起颅神经病变的病理基础。原发性舌咽神经痛的发病机制可能涉及舌咽神经根部脱髓鞘病变及鞘磷脂水平的变化[8-9]。电镜扫描证实，延髓区域的神经根若长期受血管压迫和不规则冲击，会导致神经变性，引起脱髓鞘变和假突触传递，导致疼痛发生[10]。

舌咽神经痛有多种治疗方法，外科手术的疼痛缓解率最高，复发率最低。目前MVD已成为舌咽神经痛首选的手术方法，RESNICK等[11]37例舌咽神经痛患者MVD的效果进行平均4年随访，疼痛缓解率达95%以上。KONDO[12]报告16例舌咽神经痛患者MVD术后平均随访11.6年结果，所有患者疼痛都获得完全缓解。本研究结果显示，32例舌咽神经痛患者MVD后31例完全缓解（96.9%），1例部分缓解（3.1%）。1例术后3年复发，表现为吞咽时颈前方轻微疼痛，继续随访。1例术后出现声音嘶哑，3个月后症状消失。

目前关于手术方案的选择尚存争议。在责任血管为椎动脉等粗大血管时，存在手术操作空间小、穿支血管多、血管走行复杂、血管移位困难等因素，有学者认为应优先选择舌咽神经根选择性切断术[6]。由于舌咽神经和迷走神经起自共同神经核团，具有相似功能，有学者建议切断1/6～1/8的迷走神经。但在舌咽神经根和（或）迷走神经根选择性切断后，患者常出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等问题，严重者需长期留置胃管、保留气管切开套管等，生存质量明显降低。多项研究表明，MVD联合舌咽神经根选择性切断术虽可长期缓解疼痛，但与永久性颅神经功能障碍的较高发生率相关[13]。因此，我们对舌咽神经根和（或）迷走神经根选择性切断极为慎重，只有MVD手术失败且药物控制不佳的顽固性、剧烈的舌咽神经痛患者才考虑行舌咽神经根选择性切断术。

MVD手术的注意点：（1）合理的体位摆放，精准定位颅骨钻孔位置及骨瓣范围，保证手术效果的同时又满足最大程度的微创。（2）硬膜局部切开，无需开放枕大池，待脑压下降后牵拉小脑半球即可获得足够空间，显露后组颅神经复合体。（3）无需处理岩静脉，对部分IV型岩静脉，可在小脑表面进行部分游离以获得适度的小脑牵拉。（4）锐性分离后组颅神经复合体周围的蛛网膜，注意保护所有穿支血管，必要时可保留少许蛛网膜，以获得对Teflon棉球的支撑。（5）探查舌咽神经全程，明确所有可疑责任血管的走行，特别是舌咽神经出桥延沟处腹侧，该部位位置深，血管可能会形成襻藏于沟内，容易遗漏，需完全松解血管后将其移位。（6）小脑后下动脉走行复杂，需探查小脑前下动脉及小脑后下动脉全程，避免责任血管误判。（7）少数患者合并椎基底动脉冗长扩张，椎动脉向后推挤舌下神经，可导致迷走神经、舌咽神经根丝混在一起，需小心游离神经根，并将椎动脉向深部推移，可用多片Teflon棉球或动脉瘤夹悬吊法来固定椎动脉。

综上所述，显微血管减压术是治疗舌咽神经痛有效的手段，治愈率高，复发率低，值得县市级基层医院推广应用。

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[收稿日期] 2024-08-01

（本文编辑" "王晓蕴）