前外侧小切口辅助复位在微创髓内钉固定治疗难复性股骨粗隆间骨折中的应用效果分析

[摘" "要]" "目的：分析前外侧小切口辅助复位在微创髓内钉固定治疗难复性股骨粗隆间骨折中的应用效果。方法：难复性股骨粗隆间骨折患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。对照组采用外侧切开复位髓内钉固定治疗，观察组采用前外侧小切口辅助复位髓内钉固定治疗。比较两组手术相关指标、髋功能恢复（Harris功能评分）、临床疗效及并发症发生率。结果：观察组切口长度（8.45±1.40）cm、术中出血量（152.32±28.95）mL、引流量（33.56±10.45）mL、手术时间（44.56±9.33）min，分别少于对照组的（15.32±3.01）cm、（318.56±44.76）mL、（85.20±21.43）mL、（73.65±10.98）min，观察组透视次数（14.10±2.96）次多于对照组的（8.22±1.67）次（均P＜0.05）。两组髋关节Harris评分中畸形、关节活动度、功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组Harris疼痛评分（40.30±3.08）分、总分（88.47±7.94）分，分别高于对照组的（32.24±4.16）分和（82.78±6.69）分（均P＜0.05）。观察组有效率96.67％高于对照组的90.00%（P＜0.05），并发症总发生率13.33％，低于对照组的43.33%（P＜0.05）。结论：前外侧小切口辅助复位微创髓内钉固定治疗难复性股骨粗隆间骨折能减少切口长度、术中出血量、引流量，缩短手术时间，有效缓解疼痛，降低术后并发症，提高临床疗效，但会增加术中透视次数。

[关键词]" "难复性股骨粗隆间骨折；前外侧切口辅助复位；微创；髓内钉固定

[中图分类号]" "R681.8 [文献标志码]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.05.007

近年来随着人口老龄化加剧，股骨粗隆间骨折的发病率逐年升高[1]。大部分粗隆间骨折可以通过常规牵引方法获得能接受的复位质量，但有小部分患者为难复性粗隆间骨折，需要通过附加切口或辅助复位器械才能达到满意复位[2]。目前临床常用三种复位通道，包括拉力螺钉切口的外侧通道、插钉切口上方通道和骨折部位前方通道，但这些方式切口较大，术中出血量较多，可能损伤软组织，破坏骨折断端血运，诱发术后疼痛，影响术后康复[3]。在骨折端附近增加小切口辅助复位，不仅能保持良好复位，缩小骨折端间隙，增加骨折接触面积，还可促进应力向股骨下段有效传递，减少术后并发症的发生[4]。本研究选择2020年1月—2023年1月我院收治的60例难复性股骨粗隆间骨折患者，分析前外侧小切口辅助复位在微创髓内钉固定治疗中的应用效果。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "难复性股骨粗隆间骨折患者60例，随机分为对照组和观察组各30例。对照组中男性17例，女性13例；年龄45～78岁，平均（67.02±6.45）岁；Evans-Jensen分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例，Ⅴ型8例。观察组中男性、女性各15例；年龄43～76岁，平均（68.91±5.30）岁；Evans-Jensen分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型10例，Ⅴ型8例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）年龄＞18周岁；（2）闭合性粗隆间骨折；（3）骨折部位多次闭合复位仍不满意；（4）受伤至入院治疗时间不超过48 h。排除标准：（1）合并其他部位骨折或多系统损伤；（2）病理性或陈旧性骨折；（3）既往接受过髋关节手术；（4）合并凝血功能异常或低蛋白血症；（5）合并严重脏器疾病、精神疾病或认知功能障碍。

1.2" "手术方法" "对照组：采用外侧切开复位髓内钉固定治疗。患者全身麻醉后，仰卧位并固定在牵引台上。常规消毒后，以患者大转子为中心作一10 cm纵向切口，依次切开皮肤、阔筋膜，通过股外侧间隙和阔筋膜张肌进入，露出大转子尖端和骨折端，清除血肿和凝块。使用夹具固定复位装置，C型臂X光机摄片确认进钉点的导针位置，选择合适的髓内钉打入髓腔，依次插入头颈钉和远端锁钉。冲洗切口，留置引流管，手术完成。观察组：采用前外侧小切口辅助复位髓内钉固定治疗。麻醉及固定同对照组，将患肢固定在牵引架上进行轴向牵引，足部轻微内旋固定，手动复位髋关节。如果复位不理想，从髂前上棘内侧作切口，从缝匠肌和阔筋膜张肌之间的缝隙进入，牵开股直肌，露出股骨近端，用3把Hoffman拉钩显露股骨近侧，进行股骨粗隆复位。针对矢状面难复性股骨转子间骨折应用复位钳钝性分离骨膜和肌肉间隙，钳夹骨折端前后，通过反复调整牵引力达到复位。针对冠状面难复性股骨转子间骨折，应用甲状腺拉钩或骨膜剥离器钝性分离股骨前面，用工具向外侧牵拉复位，采用4.0 mm斯氏针临时固定。复位满意后，在股骨大转子上方2 cm处行2 cm纵向切口，分离臀中肌。在C型臂X线机透视下将引导针插入髓腔，在外部框架的引导下放置股骨颈引导针。插入螺旋刀片和动态锁定螺钉，X线透视下确认固定满意且可靠，冲洗缝合，完成手术。

1.3" "观察指标" "（1）手术相关指标：手术时间、切口长度、术中出血量（血纱布重量－干纱布重量+吸引瓶中血量）、术中透视次数、引流量。（2）髋功能恢复：采用髋关节Harris功能评分评估，包括畸形、关节活动度、疼痛、功能等方面，总分100分，评分越高提示髋功能越佳。（3）临床疗效：优，所有临床症状消失，髋关节可正常活动；良，临床症状基本消失，髋关节轻度活动受限；差，临床症状无明显改善，髋关节中重度活动受限。有效率=（优例数+良例数）/总例数×100％。（4）并发症：包括复位不佳、延迟愈合、髋内翻、切口感染、褥疮、肺部感染及深静脉血栓。

1.4" "统计学处理" "采用SPSS 24.0统计软件包分析数据。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

2.1" "两组手术相关指标比较" "与对照组相比，观察组切口长度、术中出血量、引流量、手术时间减少，透视次数增多，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2" "两组髋关节Harris功能评分比较" "两组畸形、关节活动度、功能评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），观察组疼痛评分及总分高于对照组（均P＜0.05）。见表2。

2.3" "两组临床疗效比较" "观察组有效率96.67％，高于对照组的90.00%（χ2=6.864，P=0.032）。见表3。

2.4" "两组并发症比较" "观察组的并发症总发生率13.33％，低于对照组的43.33%（χ2=7.169，P=0.010）。见表4。

3" "讨" " " 论

传统治疗股骨粗隆间骨折采取保守治疗，患者需卧床休息3个月左右，会诱发褥疮、深静脉血栓等并发症，影响康复[5]。目前大多数股骨粗隆间骨折应选择手术治疗，减少手术创伤，提高内固定的坚固性和稳定性，是成功治愈股骨粗隆间骨折的关键[6]。

在微创条件下预钻孔后金手指辅助复位、长血管钳辅助复位及点式复位钳辅助复位等技术可获得满意效果[7]。如果微创无法获得满意复位，需选择切开复位，必要时可结合钢丝或钛缆固定[8]。有研究认为，切开复位不会增加深部感染和骨不连的发生风险，且结合环扎钢丝加强固定可降低骨折不愈合的风险[9-10]。若股骨粗隆间骨折移位不大、复位难度较小时，可很快完成髓内钉安装，但对于复位难度较高的患者，牵引床牵引复位、内旋患肢、手法复位等技术难以达到骨折端较好复位，甚至发生畸形愈合，造成内固定失败[11]。因此，寻求辅助难复性股骨粗隆间骨折端复位的有效方式，对减少并发症，改善患者预后具有积极意义。

本研究观察组采用传统斯托帕入路，切口较短，不需要切开股直肌，不会损伤髋关节和股骨肌肉，从而术后恢复更快[12]。术中使用3把Hoffman拉钩显露股骨近端，有利于股骨粗隆复位，也可避开螺旋刀片的锁定通道，减少术中损伤及出血量，进而减少术后引流量，缓解术后疼痛，缩短手术时间[13]。本研究结果显示，观察组术中出血量、引流量、手术时间少于对照组，临床有效率高于对照组，观察组术后并发症总发生率低于对照组（均P＜0.05）。原因分析：前外侧切口辅助复位能在微创情况下完成股骨近端髓内钉植入，且可较好维持复位；辅助切口和创伤小，对骨折局部血供破坏少，从而降低术后延迟愈合和髋内翻畸形的发生率[14-15]。同时，良好的复位可以缩小骨折端间隙，增加骨折接触面积，促进应力向股骨下段有效传递，减少内固定失败、髋内翻畸形等并发症的发生，提高手术安全性，改善预后[16-17]。前外侧切口辅助复位对手术医师的技术要求较高，同时也需选择合适器械完成手术，否则会延长手术时间，增加术中出血量。观察组术中透视次数增多，这是由于切口较小，手术视野较小，难以判断骨折端是否出现旋转、移位、分离等情况，需要多次透视确保复位效果[18-19]。对照组采用外侧切开复位髓内钉固定，术后出现骨折复位不佳、髋内翻畸形等并发症，其原因是髓内钉无法完全解剖复位骨折，在切开复位固定骨折时可能出现轻微移位，加之患者术后疼痛明显，恢复时间较长，若未做好术后管理，极易发生髋内翻畸形。

综上所述，前外侧切口辅助复位微创髓内钉固定治疗难复性股骨粗隆间骨折能减少切口长度、术中出血量和引流量，缩短手术时间，有效缓解疼痛，降低术后并发症，提高临床疗效，但会增加术中透视次数。

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[收稿日期] 2024-07-01

（本文编辑" "王晓蕴）