微型钛板联合Endobutton技术重建喙锁韧带治疗ChoIIC型锁骨远端骨折临床效果

[摘" "要]" "目的：观察微型钛板联合Endobutton技术重建喙锁韧带治疗ChoIIC型锁骨远端骨折的临床效果。方法：回顾性分析45例ChoIIC型锁骨远端骨折患者临床资料，其中24例采用钩钢板固定治疗（钩钢板组），21例采用微型钛板联合Endobutton技术重建喙锁韧带治疗（微型钛板+Endobutton组）。比较两组患者术后疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、肩关节功能Constant-Murley评分和上肢功能障碍量表（disability of arm shoulder and hand，DASH）评分。结果：术后1、3个月及末次随访时，微型钛板+Endobutton组VAS评分分别为（2.5±0.5）分、（1.6±0.4）分和（0.6±0.3）分，低于钩钢板组的（4.2±0.6）分、（2.6±0.8）分和（1.2±0.5）分，差异均有统计学意义（Plt;0.001）。术后1、3个月及末次随访时，微型钛板+Endobutton组Constant-Murley评分分别为（70.2±3.2）分、（83.5±3.8）分和（95.4±2.6）分，高于钩钢板组的（65.6±3.6）分、（76.8±5.3）分和（88.6±4.5）分，差异均有统计学意义（Plt;0.001）。术后1、3个月及末次随访时，微型钛板+Endobutton组DASH评分分别为（63.5±8.2）分、（5.1±4.8）分和（0.8±1.1）分，低于钩钢板组的（78.8±6.4）分、（13.5±9.1）分和（4.6±3.2）分，差异均有统计学意义（Plt;0.001）。微型钛板+Endobutton组并发症发生率低于钩钢板组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。结论：微型钛板联合Endobutton技术重建喙锁韧带治疗ChoIIC型锁骨远端骨折，患者术后疼痛明显改善，上肢及肩关节功能恢复良好，并发症少，无需取出内固定，是治疗ChoIIC型锁骨远端骨折较好的选择。

[关键词]" "锁骨远端骨折；微型钛板；Endobutton技术；重建喙锁韧带；肩关节功能；上肢功能

[中图分类号]" "R683.41 [文献标志码]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.05.005

锁骨骨折是较常见的损伤，占所有成人骨折的2%～4%，其中锁骨远端骨折占锁骨骨折的12%～15%[1]。2018年CHO等[2]对锁骨远端骨折进行详细分型，用于指导临床诊治。ChoIIC型骨折是指骨折在喙锁韧带外侧，锥状韧带及斜方韧带存在撕裂，通常远端骨折块较小，加之合并垂直和水平方向移位，固定相对困难，较易出现手术失败[2]。目前临床上治疗ChoIIC型骨折主要包括钩钢板、喙锁重建结合克氏针张力带或缝线结固定等方法[1，3-4]。本文回顾性分析2019年2月—2024年2月在我科接受手术的45例ChoIIC型锁骨远端骨折患者临床资料，观察微型钛板联合Endobutton技术固定的临床效果。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "ChoIIC型锁骨远端骨折患者45例，分为钩钢板组24例和微型钛板+Endobutton组21例。钩钢板组中男性13例，女性11例；年龄18～77岁，平均（45.3±12.6）岁；伤侧：右侧12例，左侧12例。微型钛板+Endobutton组中男性11例，女性10例；年龄20～74岁，平均（44.1±11.4）岁；伤侧：右侧12例，左侧9例。两组患者一般资料的差异无统计学意义（Pgt;0.05）。纳入标准：（1）有明确的暴力外伤史；（2）经影像学检查确诊为ChoIIC型锁骨远端骨折；（3）新鲜骨折。排除标准：（1）有明确手术禁忌证；（2）存在神经损伤或肩袖损伤；（3）病理性骨折、开放性骨折或骨折合并肩锁关节脱位。

1.2" "手术方法和术后处理" "麻醉满意后，沿肩锁关节向锁骨近端作5～7 cm横切口，显露锁骨远端骨折和肩锁关节。钩钢板组：清理骨折断端，复位后用金属骨针临时固定。再沿肩锁韧带后侧将钢板钩端插入肩峰下，螺钉固定。微型钛板+Endobutton组：继续向前方显露喙突，先用2.0 mm金属骨针在距喙尖约1.5 cm喙突基底部内外侧中央建立骨隧道，确定位置后，再用4.0 mm空心钻扩大隧道。复位骨折后，以金属骨针临时固定，用3.2 mm空心钻在距肩锁关节约4 cm和2 cm处转孔。顶棒将带有聚乙烯超强肌腱线的Endobutton钢板（Arthrex公司，美国）从喙突隧道穿透至喙突下方。回拉确认Endobutton钢板位置牢固合适，再通过钢丝带着牵引线使2组聚乙烯肌腱线分别通过锁骨上的2个钻孔，C形臂X线机透视下收紧2组聚乙烯肌腱线，确认合适的松紧度和长度后打结。再放置T型微型钛板（大博医疗公司，厦门），远近端以2.7 mm螺钉固定。术后两组患者上肢悬吊带固定4～6周，术后第1天开始肩关节被动活动练习，术后第3天开始钟摆运动和主动肩部活动练习，并逐渐增加肩关节活动范围，限制肩外展至90°，4周后可以进行全范围的主动和被动运动。定期复查X线片，根据临床骨折愈合情况进行正常活动和负重锻炼。术后随访至少6个月。

1.3" "观察指标" "（1）术后疼痛程度：术后1个月、3个月和末次随访时采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度。该评分总分介于0～10之间，评分越高代表疼痛越严重。（2）肩关节功能：术后1个月、3个月和末次随访时采用Constant-Murley评分评估患者肩关节功能，该量表总分100分，评分越高提示肩关节功能越好。（3）上肢功能：术后1个月、3个月和末次随访时采用上肢功能障碍量表（disability of arm shoulder and hand，DASH）评估患者上肢功能，该量表分A、B两部分，A部分含23个条目，了解患者上肢功能活动情况，B部分含7个条目，调查患者上肢不适症状。DASH评分=（A评分＋B评分－30）/1.2，总分100，评分越高代表上肢功能障碍程度越严重。（4）并发症发生情况。

1.4" "统计学处理" "应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

术后1个月、3个月和末次随访时，微型钛板+Endobutton组疼痛VAS评分及DASH评分低于钩钢板组，Constant-Murley评分高于钩钢板组，差异均有统计学意义（Plt;0.001）。见表1～3。两组患者骨折均在6个月内愈合，未发生切口感染、血管神经损伤、内植物失效等并发症。钩钢板组有6例（25.0%）术后3个月后仍存在肩关节上举痛，微型钛板+Endobutton组无并发症发生，差异有统计学意义（Plt;0.05）。

3" "讨" " " 论

锁骨远端骨折不仅要处理骨折，还需全面考虑肩锁关节、喙锁韧带、肩锁韧带、肩峰和肩袖等周围结构[5]。ChoIIC型锁骨远端骨折因构成喙锁韧带的两条韧带均断裂，容易同时出现水平和垂直方向不稳定，骨折极易移位、难以愈合，需要手术治疗[2]。锁骨远端骨折手术经常使用锁定钢板，固定牢固且并发症较少[6-8]，但这种固定方式要求锁骨远端骨折块较大且完整。而ChoIIC型远端骨折块较小，应用锁骨远端锁定钢板容易出现内固定失效，且未修复喙锁韧带，存在远期喙锁间距增加和肩锁关节半脱位或脱位的风险[7]。锁骨钩钢板曾是治疗远端骨折块较小的锁骨远端骨折的主流选择，但该术式可引发肩峰下撞击综合征，影响肩关节上举，锁骨钩与肩袖肌腱反复摩擦易引起肩袖肌腱肿胀和炎症，继而造成肩袖损伤和肩关节疼痛等情况，且锁骨钩钢板需要二次取出[4，8]。在治疗ChoIIC型骨折中单独使用Endobutton技术重建喙锁韧带，仅固定垂直方向，远端骨折块容易在水平方向上发生移位，存在骨折不愈合的风险[9-10]。姜济世等[11]应用Endobutton钢板重建喙锁韧带，并用高强度缝线结合Nice结固定治疗ChoIIC型锁骨远端骨折，发现Nice结可有效补充Endobutton钢板喙锁固定。赵士君等[12]应用锚钉重建喙锁韧带，克氏针固定ChoIIC型锁骨远端骨折，在稳定骨折的同时兼顾肩锁关节的微动情况。总的来说，Nice结或克氏针补充了水平方向固定，增加骨折的稳定性，但两者应用存在一定局限性。Nice结适合于粉碎极小的骨块不可吸收缝线环扎固定，对较大骨折块的固定强度可能不足，容易出现失效和影响早期功能锻炼[10]。克氏针容易出现针道感染、松动移位等情况，患者难以接受，影响早期功能锻炼[13]。

本研究结果显示，微型钛板+Endobutton组术后1个月、3个月和末次随访疼痛VAS评分及上肢功能DASH评分低于钩钢板组，肩关节功能Constant-Murley评分高于钩钢板组，差异均有统计学意义（Plt;0.001）。微型钛板+Endobutton组首先利用双Endobutton重建锥状韧带与斜方韧带，恢复垂直方向的稳定性，控制胸锁乳突肌和斜方肌引起的锁骨近端向上移位的应力，再利用微型T形钛板固定锁骨远端骨折，2～3枚2.7 mm锁定螺钉固定，恢复水平方向的稳定性。处理骨折或韧带相关问题能真正恢复锁骨远端骨折的生物力学，有利于患者早期进行肩关节康复运动。微型钛板+Endobutton组并发症发生率低，患者无植入物相关症状，微型钛板和扣钢板小且薄，对周围组织的影响较小，无需拆除。

综上所述，相较于钩钢板固定，微型钛板联合Endobutton技术重建喙锁韧带治疗ChoIIC型锁骨远端骨折临床效果较好，患者术后疼痛明显改善、上肢及肩关节功能恢复良好，并发症少，无需取出内固定，是治疗ChoIIC型锁骨远端骨折的较好的选择。

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[收稿日期] 2024-05-20

（本文编辑" "王晓蕴）