北京协和医院缓和医疗共同管理的实践经验

摘要：目的 总结北京协和医院缓和医疗共同管理的经验，为进一步推广缓和医疗共同管理模式提供参考。方法 收集北京协和医院20例缓和医疗团队和原医疗团队共同管理的病例。总结这些病例的临床特点、启动共同管理的原因、具体过程与反馈情况。结果 20例患者中，失眠（11例，55%）、疼痛（9例，45%）为最常见需要控制的症状。共同管理团队帮助17例（85%）进行医疗决策、9例（45%）进行离世准备，协助3例（15%）进行转诊，并为20例（100%）提供舒适护理。结论 缓和医疗共同管理模式可以帮助终末期患者减轻痛苦，并给患者家属和原医疗团队提供支持。该模式值得在三甲医院内进一步推广。

关键词：缓和医疗共同管理；症状控制；共同决策

中图分类号： R48" 文献标识码： A" 文章编号：1000-503X（2024）05-0706-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16062

Experience of Integrative Palliative Care at Peking Union Medical College Hospital

GENG Ruixuan ZHENG Ying SUN Chenchen ZENG Xi FANG Hongyan ZHAN Wenqian YU Yuanfeng4，YANG Qin4，DAI Xiaoyan NING Xiaohong2

1Department of International Medical Services，2Palliative Medicine Center，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

3Palliative Medicine Center，The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 53002 China

4Department of Palliative Care，Deyang Hospital，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Deyang，Sichuan 618000，China

Corresponding author：NING Xiaohong Tel：010-69154065，E-mail：ningxh1973@foxmail.com

ABSTRACT：Objective To summarize the experience of integrative palliative care at Peking Union Medical College Hospital and provide a reference for promoting the integrative palliative care model.Methods Twenty cases receiving integrative palliative care at Peking Union Medical College Hospital were collected.The clinical characteristics，reasons for initiating integrative palliative care，the process of integrative palliative care，and feedback from these cases were summarized.Results Insomnia （11 cases，55%） and pain （9 cases，45%） were the most common symptoms requiring control in the 20 cases.The integrative palliative care team assisted in medical decision-making for 17 cases （85%），prepared end-of-life for 9 cases （45%），assisted in the transfer for 3 cases （15%），and provided comfort care for all the 20 cases （100%）.Conclusions The integrative palliative care model can help alleviate suffering in end-of-life patients and provide support to patients’ families and the original medical teams.This model is worth further promotion within class A tertiary hospitals.

Key words：integrative palliative care；symptom control；shared decision-making

Acta Acad Med Sin，2024，46（5）：706-710

缓和医疗可以对患有危及生命疾病的患者和家庭提供整体照护，提高患者的生命质量，并对患者家庭进行支持［1］。国内大型三甲医院的院内缓和医疗服务尚未广泛开展，少数有缓和医疗实践的医院中，通常采用主诊科室邀请缓和医疗团队会诊的方式来满足院内多科室的缓和医疗诊疗需求。对医务人员的调查表明，缓和医疗会诊可以搭建医患沟通桥梁、给予医护人员心理和技术支持、帮助了解多学科团队会诊、弥补医疗过程中缺乏的人文关怀等［2］。然而，在缓和医疗会诊中，原医疗团队常常存在面对死亡的经验缺乏、职业倦怠、医患关系紧张等问题，且会诊本身也存在服务不连续、无法持续跟进症状控制和沟通效果等局限性。借鉴新加坡等国家的实践经验［3-4］，经过北京协和医院医务处批准，缓和医学中心自2023年4月起开展由原医疗团队和缓和医疗团队共同管理的服务模式，旨在通过多学科、多中心的团队合作方式，为患者及家属提供及时、有效的缓和医疗照护。本研究总结北京协和医院缓和医疗共同管理的病例，为进一步推广缓和医疗共同管理模式提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源

回顾性分析2023年4至10月北京协和医院接受缓和医疗共同管理并已结案的20例患者的临床资料，纳入标准：（1）存在难以控制的症状，或沟通困难等与缓和医疗专业相关的问题；（2）原医疗团队需要缓和医疗团队帮助，并申请共同管理；（3）缓和医学中心首次会诊评估认为有能力提供帮助并同意接受共同管理。本研究通过北京协和医院伦理委员会批准（伦理审查编号：I-23PJ2224）。

1.2 资料收集

在住院电子病历系统中提取患者基本信息（年龄、性别、住院科室、主要诊断）、启动共同管理的原因（症状、疾病认知、治疗预期、有创抢救意愿、照顾及离世地点、身后事、哀伤评估、舒适护理）、共同管理过程（持续时间、查房次数、结案原因）。

1.3 共同管理模式

1.3.1 共同管理开始

患者存在需要缓和医疗团队提供帮助的情形，由原医疗团队根据患者需求提出会诊请求，缓和医学中心经过评估和沟通后，认为有能力提供帮助，由原医疗团队提出共同管理申请，经医务处备案后，缓和医学中心医生纳入原医疗团队医生列表，正式启动共同管理程序。

1.3.2 参与人员

由原医疗团队主治医师和缓和医疗中心医师作为患者的共同主管医生；原医疗团队主管护师和缓和医疗中心护师作为患者的共同主管护士。由原医疗团队和缓和医疗中心的医生、护士、社会工作者共同组成共同管理团队。

1.3.3 合作模式

患者在接受原医疗团队对原发病诊疗的同时，也接受缓和医疗团队的治疗和照护。缓和医疗团队的介入不影响原医疗团队的治疗主导地位。缓和医疗医生也具有对共同管理患者的处方权，完成开具医嘱的工作。缓和医学中心每周按需查房3～5次，并进行相关病程记录。共同管理团队为每位患者建立专属工作群，群内信息共享，确保团队内部进行及时、有效的病情交流。

1.3.4 共同管理结束

当患者死亡或出院，或经缓和医学中心评估和沟通后判断已完成本次共同管理任务，认为可以结束相关共同管理工作。

2 结果

2.1 一般情况

20例接受共同管理的患者中，男10例，女10例，中位年龄65.5岁（19.0～98.0岁）。其中，呼吸内科7例（35%）、急诊科3例（15%）、国际医疗部3例（15%）、中医科1例（5%）、感染内科1例（5%）、普通内科1例（5%）、肾内科1例（5%）、产科1例（5%）、基本外科1例（5%）、神经内科1例（5%）。主要诊断为恶性肿瘤16例（80%）、休克2例（10%）、终末期肾病1例（5%）、意识障碍1例（5%）（表1）。

2.2 启动共同管理的原因

2.2.1 症状控制

20例患者中，失眠（11例，55%）、疼痛（9例，45%）为最常见需要控制的症状，其他症状还包括呼吸困难（4例，20%）、便秘（4例，20%）、腹胀（3例，15%）、口干（4例，20%）、躁动（3例，15%）、纳差（2例，10%）、乏力（2例，10%）、浮肿（2例，10%）、谵妄（2例，10%）、恶心（1例，5%）。针对失眠，7例在加用劳拉西泮、2例在加用奥氮平后好转，2例未加用药物通过改善疼痛后好转。对于伴有癌性疼痛的患者，通过疼痛原因评估、用药调整和治疗性沟通等综合手段使患者疼痛均得到有效控制。针对呼吸困难，4例患者在规范使用吗啡后症状得到明显缓解。

2.2.2 医疗决策和离世准备

20例患者中，有8例（40%）召开家庭会议。沟通内容主要包括了解患者及家属的疾病认知（12例，60%）、治疗目标（14例，70%）、共同制订医疗决策（17例，85%）。13例（65%）谈论有创抢救意愿的患者中，11例拒绝心肺复苏术。

共同管理团队与10例（50%）患者讨论离世地点，帮助9例（45%）进行离世准备，协助3例（15%）转诊到医联体安宁疗护病房。此外，团队还对13例（65%）患者家属进行了情绪支持和哀伤辅导。

2.2.3 舒适护理

20例患者均经缓和医学中心的护士进行访视、评估、指导常见终末期症状的护理（口干护理13例，皮肤护理4例）、协助患者找到舒适的体位（20例，100%）。由护士开展的疼痛宣教（9例，45%）、药物指导（5例，25%）及营养指导（6例，30%）有效帮助患者及家属执行医嘱，避免药物不足或过量、呛咳等常见问题。缓和医学中心的芳香治疗师还会为部分有需求的患者提供芳香治疗服务。

2.3 共同管理过程与反馈

20例患者中，共同管理平均持续时间8.6 d（2.0～31.0 d），平均查房次数3.4次/周。因离世而结案6例（30%）、因出院而结案10例（50%）、经缓和医学中心评估病情平稳而结案4例（20%）。所有经过共同管理的患者家属及原医疗团队均非常认可缓和医疗团队共同管理模式。患者家属方面反馈缓和医疗团队在控制症状、促进家庭成员内部沟通方面帮助很大；原医疗团队反馈在控制症状、共同制订医疗决策等方面得到了缓和医疗团队的支持。

3 讨论

如何有效管理终末期患者是大型三甲医院各科室在临床实践中经常遇到的棘手问题。缓和医疗通过全面评估终末期患者身体、心理、社会、灵性等方面的需求，为终末期患者和家庭提供以患者为中心的整体照护，减轻了患者和家庭的痛苦，提高了患者的生命质量［1］。在大型三甲医院内，需要缓和医疗照护的患者多分布在不同临床科室，原医疗团队对于终末期患者管理经验不一，对缓和医疗的认识亦有不同。以往缓和医疗启动和后续照护均依赖于原医疗团队发起会诊。但这种模式存在局限性。首先，缓和医疗照护具有一定的连续性，单次缓和医疗会诊仅能解决部分问题，若原医疗团队不再发起会诊，则患者将面临缓和医疗照护的中断。其次，缓和医疗团队的会诊意见需要依赖原医疗团队医生实施，而原医疗团队可能因担心药物不良反应而无法落实会诊医嘱，从而影响了患者的治疗效果。此外，由于缓和医疗的照护模式区别于传统的医疗模式，社会工作者和志愿者常常会参与到患者的照护之中，医疗及护理会诊无法完全体现缓和医疗团队的工作内容。因此探索一种新型的缓和医疗介入模式，将缓和医疗紧密地整合到患者的诊疗过程中尤为重要。

基于多学科团队的缓和医疗服务可以全面关注患者和家属多维度的需求，并为他们提供所需要的服务［5］。得益于北京协和医院的政策支持，我院于2023年4月正式开始进行缓和医疗共同管理尝试。共同管理即对有进行长期、连续治疗照护需求的患者提供的医疗服务与管理［6］。缓和医疗共同管理即将缓和医疗团队引入各专科终末期患者的诊疗中，缓和医疗医生与原医疗团队医生共同成为患者的主管医生，共同参与对患者的治疗和照护。一旦启动共同管理，缓和医疗团队则积极参与患者每日的诊疗，包括与患者及家属进行病情沟通、为患者开具药物或治疗医嘱、并和原医疗团队及患者共同进行重要医疗决策等。相比传统的会诊模式，共同管理模式能够更加及时地发现患者的缓和医疗需求并进行及时、充分的干预，增加了缓和医疗实施的主动性、及时性和有效性。此外，来自新加坡的经验表明，由于能更高效地处理终末期患者面临的核心问题，共同管理模式可以缩短患者的住院时长［3］。

终末期患者和家属面对即将到来的不良结局，压力水平增加，并会出现焦虑、抑郁等情绪［7］。这些压力和情绪会导致患者和家属无法做出理性决策，或出现冲动行为，进而引起医患矛盾，甚至医患冲突。缓和医疗共同管理在早期与患者及家属进行充分沟通，给患者及家属充足的时间接受不良结局、释放情绪，并通过给予家属情感支持，减少潜在的医患冲突。另一方面，受传统观念的影响，患者家属可能向患者本人隐瞒病情，从而导致患者本人由于疾病认知受限而无法表达其真实的治疗意愿。缓和医疗团队可以通过协助原医疗团队向患者告知病情，通过家庭会议等形式鼓励患者及各家庭成员表达想法，减少由于家属不敢和患者探讨病情而导致未能尊重患者意愿、未能达成患者心愿的种种遗憾。

医护人员在面对终末期患者时，也承受着较大的压力。医生群体中普遍存在着做困难决策方面的责任压力、与患者及家属的沟通压力、对资源分配的道德压力；而护士群体中则需要承担较重的护理压力，以及无法参与治疗决策的无力感［8］。缓和医疗团队可以协助原医疗团队进行沟通，促成医患双方达成治疗目标的一致，避免患者遭受不必要的创伤和痛苦，同时有助于缓解原医疗团队成员的心理压力。同时，面对难以控制的终末期症状，缓和医疗团队可以将丰富的经验应用于呼吸困难、腹胀、疼痛等症状的控制上，帮助原医疗团队更好地管理患者，达到患者舒适、家属满意、原医疗团队压力减轻的效果。此外，缓和医疗团队还可以协助原医疗团队将有需求的患者转诊至安宁缓和医疗医联体，加速床位周转，帮助缓解三甲医院床位压力，提高医院效率。

缓和医疗共同管理模式通过缓和医疗团队和原医疗团队的合作达到多赢的效果。然而，该模式目前仍然存在一些问题：（1）由于人员限制，缓和医疗团队未设置急诊或值班医生，如患者在夜间或节假日出现需要紧急处理的问题，缓和医疗团队医师只能通过电话指导值班医生，可能会出现值班医生对药物不熟悉而拒绝落实医嘱的情况；（2）当患者原发病已失去治疗机会，原医疗团队倾向于缓和医疗团队接管患者的照护工作，但由于目前大部分三甲医院未开设安宁疗护或缓和医疗病房，此类需求难以直接满足，只能将患者转诊至医联体病房。未来如果缓和医学中心的规模、人员能够得到充分扩充，同时结合面向临床各科室的宣传以及对院内医务人员的初级安宁缓和理念和技能的培训，缓和医疗团队与各临床科室将实现更加密切顺畅的合作，会有更多重病、痛苦患者得到有温度、有质量的全程照护，真正做到国家倡导的提升医疗质量，改善就医感受，提升患者体验的目的。

本研究首次在我国提出了缓和医疗共同管理这一模式。通过对共同管理模式的介绍和对接受共同管理患者的回顾性描述分析，初步显示了缓和医疗共同管理模式在大型三甲医院中的应用价值。但本研究仍存在一些局限性。首先，本研究虽然对缓和医疗共同管理模式涉及的症状控制、共同决策、舒适护理等内容进行了描述，但未能采用量化的客观指标呈现共同管理模式的有效性。其次，由于会诊能力有限，我院总体接受缓和医疗照护的样本量仍相对较少，因此，本研究未能设置对照组，未对接受和未接受共同管理患者的照护效果进行对比分析。后续将采用更详细的客观指标来评估缓和医疗共同管理模式的效果，并探讨其与传统模式的差异，以推动其在临床实践中的普及和应用。

综上，本研究结果表明，缓和医疗共同管理模式可以缓解终末期患者痛苦，给患者家属和原医疗团队提供支持，该模式值得在三甲医院内进一步推广。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 耿瑞璇：研究设计、数据分析、论文撰写；郑莹：研究设计、数据收集；孙晨晨、曾希、方红燕、詹文倩、喻远凤、杨琴、戴晓艳：数据收集；宁晓红：研究选题、研究设计、论文修订

参 考 文 献

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（收稿日期：2024-03-04）